건강보험 본인부담금 초과분 환급받으면 실손보험금 안주나요?

Question

국민건강보험 에서 본인부담금 초과분을 환급받으면 실손보험에서 안준다는데 어떻게 되나요?

국민건강보험 에서 소득에따라 보험료도 다르고환급금액도 다른데 실손보험에서 안준다면 실손보험을 가입할 필요가 없지않나요?

Answer 1

안녕하세요? 아하(Aha) 보험 분야 지식답변자 보험전문가입니다.
질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.

실손의료비 약관상 본인부담금 상한제를 보상하지 않는다는 조항이 있습니다.

실무적으로 보험사는 피보험자의 월 건강보험료 납부금액과 환급수준을 정확하게 알수 없어 일부 심사에서 지급되기도 하지만

보험사에서 대표적으로 부지급할려고 노력하는 항목이기도 합니다.

아래 약관 문구확인 부탁드립니다.

③ 회사는 다음의 통원의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.

2. 「국민건강보험법」에 따른 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험 관련 법령에 따라 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(본인부담금상한제)

3. 「의료급여법」에 따른 의료급여 중 본인부담금의 경우 의료급여 관련 법령에 따라 의료급여기금 등으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(「의료급여법」에 따른본인부담금 보상제 및 본인부담금 상한제)

Answer 2

안녕하세요? 아하(Aha) 보험 분야 지식답변자 정광성 손해사정사입니다.
질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.

건강보험 급여 치료비의 경우 소득에 따라 1년에 일정 한도내에서 치료비를 부담하게 되며 한도가 넘어갈 경우 환급해주는 제도 입니다.

의료 실비보험의 경우 본인부담상한액 이내에서 보상을 하고 있기 때문에 건강보험공단에서 환급 받은 부분은 환수 조치가 될것입니다.

이에 대해 현재 많은 논란이 있으며 소송을 하는 경우가 있어 명확히 정리가 될려면 좀 더 시간이 필요해 보입니다.

특히 구 실손에서 이러한 부분이 많이 논란이 됩니다.

Answer 3

안녕하세요. 보험전문가입니다.

보험약관, 대법원 판례상 본인부담금 상한제 초과금을 돌려받는 환급금은 실손의료비에서 보상하지 않는 손해입니다.

Answer 4

안녕하세요? 아하(Aha) 보험 분야 지식답변자 김재철CFP입니다.
질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.

실손보험금은 본인이 실제 납부(수납)한 부분을 보전해주는 보험이라고 이해하시면 됩니다. 본인이 실제 납부하지 않았거나 납부하였더라도 환급받는 금액은 본인이 실제 납부금액이 아니기 때문에 보험금 청구대상이 아닌것이지요.

Answer 5

안녕하세요? 아하(Aha) 보험 분야 지식답변자 이지원 보험전문가입니다.
질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.

건강보험공단에서

환급이 가능하기 때문에

이런 내용으로 초과분에 대해서는 보상하지 않습니다.

급여중본인부담금이 환급금이 발생하는 경우라면

건강보험공단측에 청구를 하셔야 합니다.