실손보험 MRI/MRA 청구 시 안되는 경우가 있나요?

Question

두통이 심해 의사의 권유로 병원에서 MRI/MRA를 찍었습니다.

일부 급여가 들어갔고, 대부분은 비급여였습니다.

실비보험을 보니 특약으로 비급여자기공명영상진단(MRI/MRA)가 있길래 신청했는데,

질병통원의료비(25만원) 항목으로 나왔습니다.

이게 맞는건가요?

혹시 아래의 문구 "급여항목이 발생하지 않은 경우로" 때문에 통원의료비가 나온걸까요?

참고로 가입연월은 2020년 1월입니다.

* MRI/MRA 보장종목

국민건강보험법」또는「의료급여법」에 따라 보건복지부장관이 정한 비급여대상 (「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에서 정한 의료급여 절차를 거쳤지만 급여항목이 발생하지 않은 경우로 「국민건강보험법」또는「의료급여법」에

따른 비급여항목 포함)

Answer 1

안녕하세요. 황명희 보험전문가입니다.

2017년 4월 이후에 가입한 3세대 실비보험입니다. 3대 비급여가 특약으로 분리가 되어 있고

MRI비용은 횟수 상관없이 연간 300만원 한도로 보상을 합니다.

당시 두통으로 촬영한 비용은 건강보험 급여처리가 되었기에, 3대비급여 특약이 아닌

통원의료비 에서 보상을 합니다.

Answer 2

안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.

실비보험을 보니 특약으로 비급여자기공명영상진단(MRI/MRA)가 있길래 신청했는데,

질병통원의료비(25만원) 항목으로 나왔습니다.

: 해당 특약은 비급여 자기공명영상진단 실손의료비로

피보험자가 치료목적으로 병원에서 입원 또는 통원하여 비급여 자기공명영상진단을 받은 경우에 보상을 하며,

여기서 비급여라 함이 님이 기재한

" 국민건강보험법」또는「의료급여법」에 따라 보건복지부장관이 정한 비급여대상 (「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에서 정한 의료급여 절차를 거쳤지만 급여항목이 발생하지 않은 경우로 「국민건강보험법」또는「의료급여법」에

따른 비급여항목 포함)" 인 것입니다.

즉, 「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에서 정한 의료급여 절차를 거쳤지만 급여항목이 발생하지 않은 경우 에 보상하는 특약인데,

님은 여기에 해당이 안되어, 통원의료비로 처리가 된 것입니다.

Answer 3

안녕하세요. 보험전문가입니다.

20년 1월에 가입한 실손의료비라면 MRI 청구시 비급여 특약에서 지급처리됩니다.

2만원과 보상대상의료비 30%중 큰금액 공제후 지급처리 됩니다.

Answer 4

안녕하세요. 문효상 보험전문가입니다.

mri.mra는 통원한도에서 보장되는게 맞습니다.

그래서 예전에는 입원해서 mri찍곤 했죠.. 그래야 금액 다 보상받을 수 있어서..

Answer 5

안녕하세요. 송영한 보험전문가입니다.

당시 가입하신 실손보험은 급여부분 90% 비급여 부분 80% 보장이 되며, 비급여 MRI특약은 70%가 보장됩니다.

단 통원치료시 하루에 총 지급될수 있는 금액은 25만원 입니다.

즉 급여 비급여 MRI특약이 총 50만원의 병원비가 지급 됬다고 하더라도, 최고 보장금액 25만원만 지급됩니다.

Answer 6

안녕하세요. 김선미 보험전문가입니다.

의사의 권유하에 라는 항목이 진단서에 나와있는 상태에서 보험 청구하셨다면 보험금 수령 가능하십니다.

다만 비용이 비싸서 전액 받으시길 어려우실것으로 판단됩니다.

통원치료비 하루 최대 한도가 25만원이기때문에 이부분 최대 한도 25만원으로 받으신것으로 판단됩니다.

만약에 의사의 판단하에 입원 후 mri를 찍으셨다면 금액이 좀더 많이 보상되셨을 것으로 생각됩니다.

답변이 도움이 되시길 바라며 추천 좋아요 부탁드려요.