내성발톱 교정기 삼성 실손보험 지급 불가문의 드려요

Question

안녕하세요

내성발톱이 생겨 병원에서 교정기 치료를 받았습니다.

이후 진료비 납입 확인서, 진료비 세부 내역서 제출 했으나 총 195,000원 중 2500원 지급 받았습니다.

이에 담당자에게 문의 해보니 발톱 교정기는 비급여라 지급 불가해 항생제 비용만 지급했다 하는데 이게 맞는건가요?

보험은 무배당 삼성올라이프 100세건강파트너보험(0809.1) 입니다.

Answer 1

안녕하세요. 이원태 보험전문가입니다.

교정은 미용이나 성형목적의 비급여 치료비입니다 비급여라고 무조건 보상이 안되는것은 아닙니다 치료가 목적이어야 합니다 증상이 어느정도인지는 모르겠지만 교정으로는 아마도 치료목적보다는 미용이나 성형으로 판단한것 같습니다

Answer 2

안녕하세요. 김수빈 보험전문가입니다.

보험약관상 비급여 항목인 교정기는 보상 대상이 아니고 항생제 비용만 보장된 것으로 보입니다.

치료 목적이 확실히 입증되지 않거나 미용 목적인 경우에는 보상받기 어렵답니다.

Answer 3

안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.

네 의료보조기기 의족, 의수, 보청기, 안경, 콘텍트렌즈 및 그 밖의 이와 유사한 보조기기구 구입, 착용 관련 비용은 보상하지 않는 손해로 약관에 명시되어 있습니다. 내성발톱 교정기 역시 치료목적이 있더라도 보조기기로 분류되어서 실손보험지급대상이 아닙니다. 내성발톱으로 수술을 받거나 염증치료가 포함된 해당치료비가 보장되구요. 실손보험 청구 시에는 치료목적이 명확하게 기재된 의무기록이 중요하겠습니다. 지급된 2500원은 치료목적의 약제비로 인정되어서 실손보장 대상이 되는 것입니다.

Answer 4

안녕하세요. 이은일 보험전문가입니다.

내성발톱 교정기는 비급여 항목이라 실손보험에서 보상되지 않습니다

지급된 2500원은 교정비가 아니라 항생제 약제비에 대한 보상인거 같습니다

다만 내성발톱을 수술(발톱제거술 등)로 치료한 경우는 급여 항목이므로 실손 청구가 가능합니다.

Answer 5

실손은 의학적으로 치료 목적이 인정되는 진료행위 중, 급여 + 일부 비급여 항목에 대해서만 보장합니다.

하지만 “미용, 예방, 단순 관리 목적”의 비급여 행위는 보장하지 않습니다.

건강보험에서는 발톱 교정기를 비급여 항목(의료기기·보조기구 성격) 으로 분류합니다.

즉 치료 목적이라도 현재 제도상 보험 보장 항목이 아니기 때문에, 실손보험에서도 보장 제외입니다.

3. 보험사에서 항생제 비용만 지급한 이유

항생제나 소염제 등은 명백히 질병 치료 목적의 약제비(급여/비급여 인정 항목) 이므로 실손 보장 대상이 됩니다.

반면, 교정기는 비급여 중 ‘비보장 항목’ 에 해당해 지급 제외된 겁니다.

Answer 6

안녕하세요. 정구철 보험전문가입니다.

가입하신 보험의 약관에는 보상하지 않는 손해로 "의수, 의족, 보청기, 안경, 콘택트렌즈, 및 그 밖에 이와 유사한 보조기기구 구입, 착용 관련 비용"이라고 명시되어 있기 때문에 내성발톱 보조기구는 보장에서 제외됩니다.

2500원의 보험금은 진료중 발생한 항생제등의 급여 항목만 지급 된것으로 보입니다.

감사합니다.

Answer 7

안녕하세요. 마희열 보험전문가입니다.

내성 발톱으로 인한 수술을 한다던가하시면 실비보험에서 보장이 가능합니다,

그러나 내성발톱으로 인한 교정기 치료는 보장 제외가 맞습니다,

약관상 치료재료대도 보장 제외.

Answer 8

안녕하세요. 이민욱 보험전문가입니다.

네, 2009년 8월이후 표준화된 실손보험의

약관 상

'보조기'는 면책사항입니다.

예를 들면 휠체어나 목발같은것도 실비 처리가 안되죠.

인공와우나 인공혈관 같이

신체에 이식되어 그 역할을 수행하는 경우는 보장하나

해당 교정기는 그런 역할은 아니죠.

Answer 9

안녕하세요. 김재철 보험전문가입니다.

비급여라고 단순히 면책되지는 않지만,

보조기로 분류되어 약관상 보상하지 아니하는 항목에 해당할 것으로 생각됩니다.

Answer 10

안녕하세요. 하성헌 보험전문가입니다.

비급여 항목의 경우 실손보험에서 적용이 어려운 측면이 있습니다. 이러한 부분을 볼때 내성발톱에 대한 발톱 교정기도 또한 비급여로 파악이 되며, 이러한 부분에 대한 것은 적용이 또는 지원이 어려울 것이라고 생각합니다. 항생제 처방의 경우 염증에 대한 치료를 한것으로 의사가 판단했을 가능성이 높고, 이럴떄 의사의 판단에 따라 치료를 위한 목적이라고 했을떄 이는 보험처리 및 청구가 가능합니다.

Answer 11

안녕하세요. 이선희 보험전문가입니다.

내성발톱 교정기는 보상을 받을 수 없습니다.

보조기 등 진료재료 구입 및 대체비용은 보상하지 않는다고 약관에 기재되어 있습니다.