보험 청구 심사가 엄격해진건가요?!

Question

보험 청구 심사가 예전과 다르게 엄격해졋다고 하는데, 허위 청구 방지를 위함인가요? 보험사 규정이 변경된건지요. 궁금합니다!!!

Answer 1

안녕하세요. 이원태 보험전문가입니다.

과잉진료 치료가 많아서 그럴 수도 있습니다 치료목적이라고해도 효과가 없음에도 불구하고 습관적으로 도수치료 비급여 주사를 많이 청구합니다 보험사에서는 좀 더 까다롭게 심사 조사 합니다

Answer 2

안녕하세요. 김수빈 보험전문가입니다.

최근에 허위 청구 방지 등을 위해 보험 청구 심사가 엄격해졌습니다. 일부 보험사 규정이 강화되었습니다.

감사합니다.

Answer 3

안녕하세요. 문효상 보험전문가입니다.

보험사기도 많아지고 과잉진료. 과다청구가 많기 때문에 점점더 보상이 까다로워 지거나 어려워 지는 것이죠

Answer 4

안녕하세요. 이대길 보험전문가입니다.

옛날에도 다큐멘터리 시사 프로그래밍에 나왔습니다 암 진단비 같은 경우에 청구 안 해도 되는 계약자의 위반 사항을 잡아내라 그것이 할당으로 내려진 적이 있다고 하더라고요 취재를 통해서 나온 얘기였습니다 지금도 그런 부분이 있을 거라고 생각합니다

Answer 5

안녕하세요. 장재영 보험전문가입니다.

건 by 건입니다.

규정이 변경 된 것은 없는데

회계 기준이 좀 빡빡해 지면서

보험사들이 낙관적으로 계리한 손해율 등으로 조사를 빡빡하게 하는 것 같습니다.

Answer 6

안녕하세요. 이덕원 보험전문가입니다.

보험 가입자들의 과잉진료등으로 일부청구건은 필요서류를 깐깐하게 요청하기도 합니다.

Answer 7

안녕하세요. 김재철 보험전문가입니다.

맞아요, 허위·과잉 청구 방지를 위해 심사가 엄격해졌어요. 규정은 크게 바뀌진 않았지만 보험금 지급 기준(지침등)이 강화된 경우라고 보심되요

Answer 8

안녕하세요. 남현아 보험전문가입니다.

구 실손인데, 4세대실손기준으로 현장심사를 하고 있고, 100% 명확하지 않으면 적정성 검토를 하자고 하고

등등 이렇습니다. 규정은 똑같습니다.

Answer 9

안녕하세요. 최종원 보험전문가입니다.

보험 청구 심사가 점점 엄격해지는 이유는 보험사를 상대로 허위 진찰 보고서나 사고 경위, 발병부위 등을 허위로 보험사에 제출해서 보장금을 청구하는 사례가 늘어 보험사의 손해율이 높아진 경위가 가장 큰 요인으로 작용하는 것으로 판단됩니다.

Answer 10

안녕하세요. 보험전문가입니다.

보험사 손해율 급증에 따른 보상심사 관련된 심사고도화에 따라 심사가 엄격해진 것은 사실입니다.

허위치료, 과잉치료 등 나날이 늘어가는 비급여 치료로 인하여 보험료가 해마다 증가하여 이를 방지하고자 심사가 고도화 되고 있습니다.

Answer 11

안녕하세요. 김윤식 보험전문가입니다.

보험금 청구 심사가 엄격해진것은 보험사기 등에 대한 피해가 점점 늘어나고 있기 때문입니다. 이는 금감원보다는 보험회사의 자체 규정에 따라 엄격해지는 것으로 알고 있습니다.

Answer 12

안녕하세요. 김진오 보험전문가입니다.

우선 해당 사항은 실비의 적자가 확대되면서 과대한 의료비 쇼핑을 막기 위함입니다

그러다 보니 아무래도 분쟁조정 신청은 해마다 증가를 하고 있는 상황입니다.

그리고 최근에는 도수치료에 대한 부분이 이슈가 되면서 현재까지 이어져 오던 흐름을

좀 더 극대화 시켰다고 할 수 있습니다.

즉, 도수치료의 경우 H사는 해당 치료에 대한 적정성 및 효과성을 검토하여 이상이 없으면 보상을

하고 만약 문제의 소지가 있으면 하지 않겠다는 취지로 최근에 의료기관에 공문을 발송하기도 하였습니다.

Answer 13

안녕하세요. 정형철 보험전문가입니다.

보험청구 심사가 엄격해졌다고 생각하실 수 있으신데 관련 서류만 구비하신다면 보험금 지급에는 문제 없다고 봅니다.