당일입원으로 디스크 엠알,시티 촬영하고 신경차단술 받았는데 보험지급을 안해줘요

Question

허리가 많이 아파서 병원에서 낮병동으로 입원해서 엠알아이 시티 신경차단술 도수치료등 받았는데요. 전신마취가 아니어서 입원인정 안된다고 통원한도만큼만 지급한다고합니다.

6시간 입원했는데 이런식으로 거부당해도 할수있는거 없는건가요?

메리츠 의료실비고.

다른사람이 같은 병원에서 신경과에서 어지럼증 증상으로 당일입원해서 머리 엠알.시티 찍은건 따로 심사없이 이틀만 비슷한금액 나왔어요.

오히려 그사람은 머리엠알시티상 이상없었고.

저는 엠알상 디스크 있어서 신경차단술까지 받았구요. 받을수 있다고해서 찍은건데 안준다고하니 억울하네요

Answer 1

안녕하세요. 이원태 보험전문가입니다.

예전에는 6시간이상 입원이 허용되었으나 지금은 시술시간과 시술방법등 병원에 굳이 6시간 있어야 하는지를 검토합니다 그래서 입원으로 인정하지 않아 입원의료비로 보상이 안되고 통원으로 외래의료비한도로 보상이 되는것입니다 MRI , CT, 시술 거기다 도수치료까지해서 과잉진료 치료라고 볼 수 있습니다 보험사 보상과에서 보상된다고 하지는 않았을 것입니다 병원에서는 보험사마다 다를 수 있다고 하지 않았을 것입니다

Answer 2

안녕하세요. 권태민 보험전문가입니다.

최근 신경차단술/성형 당일입원 수술 청구에 있어서 분쟁이 많이 있습니다.

전신마취가 중요한것이 아닌

1. 해당 시술/수술이 입원이 꼭 필요한것인가

2. 부작용 발생 가능성, 틍증 악화, 활력징후 불안정 등이 있었는가

3. 의료진의 지속적 관찰, 관리가 필요했고, 6시간 이상 병원에 머물러 치료받았는가

4. 진료기록부 및 검사기록 등을 첨부하여 제출 하지 않으면

보험사에서는 입원한도가 아닌 통원한도로 산정하여 실비지급처리를 하고 있습니다.

Answer 3

안녕하세요. 윤석민 보험전문가입니다.

당일 입원의 경우 현재 보험금 지급관련해서 분쟁이 많은 사안이기는 합니다.

장기간 큰 금액을 청구한 것도 아닌데 이렇게 부지급 하는 경우는 다소 억울하시리라 생각이 듭니다.

금감원에서도 분쟁조정으로 지급이 되는 경우와 안되는 경우가 대립하고 있습니다.

병원에서 실질적인 관찰과 치료가 이루어졌고 실비 약관안에 입원의 정의로 따로 마취방식을 적어놓지 않았음을 어필하면서 주장해보는 것이 필요해보입니다.

그래도 해결이 되지 않으면 금융감독원의 민원을 통해 해결하시는 것이 어떨까 합니다.

답변이 되셨으면 좋겠네요.

Answer 4

당일 입원의 경우 실제 치료시간에따라 지급되는 보험금이 다릅니다.

병원에서 6시간 이상 있다고해서 무조건 입원으로 처리하는 것은 아니며 대기시간 등을 제외하고 실제 치료에 소요되는 시간을 보고 지급하니 이 부분 다시 확인해 보시기 바랍니다.

Answer 5

안녕하세요. 보험전문가입니다.

메리츠 실비에서 당일입원 인정 여부는 "입원의 필요성"과 "치료의 강도"로 판단합니다. 일반적으로 6시간 이상 병실 사용 시 입원으로 보지만 전신마취 없는 신경차단술, 도수치료 등은 입원 필요성이 낮다고 판단해 통원처리할 수 있습니다. 하지만 디스크 진단, 시술 등이 있었고 병원에서 입원 처리했다면 추가 소명자료(의사소견서, 진료기록지 등)를 제출해 이의신청 가능합니다. 동일 사례라도 심사자 판단에 따라 결과가 다를 수 있어 재심사 요청해보세요.

Answer 6

안녕하세요. 이형석 보험전문가입니다.

받은 치료가 단순검사 위주거나 신경차단술이 전신마취없이 진행되어 환자에 대한 지속적 관찰이 필요하지 않다고 심사되면, 단순 6시간 체류 만으로는 통원으로 간주될 수 있습니다.

보험사와 분쟁시 입원치료가 필요했다는 의사의 소견서 보강이 필수 입니다. 이를 확보해 이의신청 해보시길 권합니다.

Answer 7

안녕하세요. 장재영 보험전문가입니다.

최근 금융감독원에서 지침이 나와서

[신경차단술]은 무조건 통원처리 된다고 하더라구요.

최근에 받은분은 그 지침 나오기 전에 먼저 하신게 아닐까 싶습니다.

Answer 8

안녕하세요. 김재철 보험전문가입니다.

당연히 의료비영수증은

입원영수증으로 발급되신거죠?

통원으로처리되는 명확한 근거요청 하시구요.

그. 근거가 납득되지않으신다면 분쟁으로 가셔야할것같아요.

Answer 9

안녕하세요. 강진영 손해사정사입니다.

입원 같은 경우는 입원 적정성, 치료 적정성을 판단하여 보험사에서 지급해주고 있는 상황입니다.

치료 적정성은 인정 되었기에 통원 한도내 지급이 되는 것이고, 입원 적정성은 신경 차단술 같은 경우는 입원이 필요없는 치료라고 보험사에서 주장하고 있는 것이기에 지급하지 않는 것입니다.

그렇다면, 질문자님 쪽에서는 입원 적성성에 대해 입증을 하셔야 지급이 가능한 것입니다.

입원할 수 밖에 없었던 이유를 주치의를 통해 소견서를 받으시고, 입원 사유, 입원 기간동안 증상 악화등이 있었는지, 외래 치료가 어려워서 입원이 꼭 필요했었다는 특별한 사정등이 있어야 입원 적정성을 입증할 수 있는 것입니다.

도움 되셨길 바랍니다.