도수치료 의료실비 청구분쟁에대한 질문

Question

2018년도에 가입한 종합보험에 도수치료관련된 의료실비가있습니다 올초 어깨통증으로내원하여 도수치료를 52회받았습니다. 저의 약관에는 1일통원 25만원한도 180일까지 보장하기로되어 있으나 메리츠에서는 외부 의사의 소견서대로 20회만 지급하겠다고합니다 조언부탁드립니다.

Answer 1

안녕하세요. 황명희 보험전문가입니다.

도수치료 의료실비 청구 분쟁은 보험회사와 보험가입자 사이에 자주 발생하는 문제입니다.

보험회사는 도수치료의 횟수, 금액, 효과 등에 대해 객관적인 의학적 증거를 요구하고,

보험가입자는 병원에서 받은 치료를 실비로 청구하고자 합니다.

이런 경우에는 보험약관과 보험금 지급 관련 법률을 참고하고,

병원에서 발급받은 진단서, 처방전, 영수증, 세부내역서 등의 서류를 제출해야 합니다.

또한, 도수치료의 필요성과 효과를 입증할 수 있는 MRI 등의 정밀검사 결과나 의학적 감정서 등을 함께 첨부하면 더 유리할 수 있습니다.

만약 보험회사와 협상이 잘 되지 않거나 분쟁이 심화된다면, 금융감독원의 금융분쟁조정위원회에 분쟁조정을 신청할 수 있습니다.

금융분쟁조정위원회는 보험회사와 보험가입자 사이의 분쟁을 중재하고, 합리적이고 공정한 조정결정을 내립니다.

조정결정은 법적 효력이 있으므로, 양측은 이에 따라야 합니다.

Answer 2

안녕하세요. 문효상 보험전문가입니다.

도수치료는 비급여 진료로 보험사에서 중하게 보는 진료 입니다.

과잉진료가 많기 때문이죠.

통상 10~20회가 넘어가면 나아지고 있다는 의사 소견서를 필요로 합니다. 요구합니다.

52회를 받으셨다면... 너무 많이 한번에 받으신것 같습니다.

Answer 3

안녕하세요. 김동우 보험전문가입니다.

현재 메리츠에서 도수치료에 대한 전수조사가 이루어지고 있어서 그런 통보를 받으신건데요.

도수치료를 악용하여 보험사기를 치는 사람들이 많아져서 전수조사를 하는 것이지만

그건 메리츠의 사정이고 이것 때문에 질문자님이 피해를 보고 계신겁니다.

또한 질문자님께 도수치료를 한 물리치료사가 있는데 외부사람이 그걸 판단하는 건 웃기는 것이고요.

52회 전부 보장을 받으시려면 법을 이용을 해야 하는데요.

1. 메리츠 본사에 해당내용을 적은 내용증명을 먼저 보내시고요.

2. 일주일 뒤에도 아무런 반응이 없다면 거주지 관할 법원에 가셔서 보험금 지금 명령서를 작석합니다.

3. 도수치료를 받고 난 후에 병원에서 받았던 모든 진료기록 복사본을 첨부하여 법원에 접수를 합니다.

4. 접수 후 보름이나 한달 후 질문자님에게 연락이 올 껀데요. 최초 한번은 판사에게 의견을 말을 해야 하니

출석을 하셔야 하지만 그 이후에는 출석을 하지 않으셔도 무관하시구요.

의사에 판단에 의해서 도수치료를 정상적으로 받으셨다면 80%이상 승소를 하실테니 걱정하지 마시구요.

이건 시간이 좀 걸리는 일이라 질문자님이 귀찬거나 기다리실 수 있다면 권장하는 방법입니다.

도움이 되셨길 바래요~

Answer 4

안녕하세요. 김재철 보험전문가입니다.

도수치료 적정성에대하여

의사의 소견서를 별도로 제출하고 협의점을 도출해보는것도 방법입니다.

Answer 5

안녕하세요. 이미애 보험전문가입니다.

보험회사에서 과다 청구로 손해사정사를 썼으며, 합법한지 외부의사소견을 참고하는 많아요. 휴유장애, 진단비 등 비용이 클 때 그렇습니다. 고객님도 합법하다면 손해보험사를 쓸수 있으나, 담당 의사가 발뺌할수도 있어요.