안녕하세요.6월부터 허리가 아파서 MRI 촬영 후 목과 허리디스크 진단을 받고 있다가 큰 차도가 없어 입원하려 집중 치료를 하기로 하였습니다.제가 2014년 10월 메리츠 알파 PIUS 보장보험 1410에 가입했고 약관에는 도수치료 제약에 대한 항목이 없더라구요현재까지 총 12회 도수치료 진행했고 10회 지나니 메시지가 오더라구요.[메리츠화재] 도수치료 보험금 청구관련■ 향후 도수치료 계획이 있으신 경우 질병(상해)에 대한 증상개선, 병변호전 등을 확인하시길 권해드립니다.※ 도수치료 치료효과 확인방법① 관절가동(ROM), 통증평가척도(VAS, NRS), 자세평가 및 근력검사(MMT) 등 이학적 검사② 초음파, X-ray 등 영상 검사메시지 확인 후 보상 담당자에게 연락을 하니 초진때 몇회 처방을 받았냐고 물어봐서 해서 최소 12회 이상 의사가 이야기 했다고 하니 그럼 12회 까지는 문제없이 청구 가능하다고 하였습니다.12회 이상 되면 지급이 안되는건지 물어보자 그건 아니고 통상적인 범위에서 진행하여야하고 이학점 검사 기록을 확인 후 지급된다고 들어 그 뒤로 12회 진행 후 청구가 안될까봐 도수치료 진행하지 않았습니다.입원 후 도수치료를 받으라고 말하셨는데 해당 부분 말씀드리자 이전은 통원이고 지금은 입원이라 지급 가능할거라고 하시는데 솔직히 병원은 다 된다고 말해서 믿지 못하겠습니다.이런 경우 통원 도수치료 12회 받았고 입원 후 도수치료를 시작하면 12회가 넘어도 횟수 무관하게 치료 받고 보장 받을 수 있을까요?문제없이 청구 가능한 방법 문의드립니다.* 광고 사절 합니다.
안녕하세요. 문효상 보험전문가입니다.
보험사는 도수치료에 대해서 예민하게 생각합니다. 손해율이 높기도 하고 과잉진료하는 사람이 많아서 그렇습니다.
그렇기에 차도가 있냐는 의사소견서가 필요한 것입니다.
차도가 없는데 계속 받으면 보험사에서 보장하지 않습니다.
안녕하세요. 이선희 보험전문가입니다.
도수치료가 실손보험 인상의 큰 원인이 되고 있습니다.2세대까지 횟수나 금액제한은 없지만 과도한 청구시 심사가 까다로워 보험금 지급에 문제가 되고 있고 적정한 치료가 아닌 병변호전이 뚜렷하지 않는 사례가 많은 과잉진료 측면으로 분쟁이 되고 있습니다.
케이스마다 다르기 때문에 정확한 답변을 드리지 못한점 아쉽습니다.
안녕하세요. 황명희 보험전문가입니다.
자금의 4세대 실비에서 10회이상시 증상개선, 병변호전 등을 확인합니다.
이 부분 때문에 이 전 실비보험 까지도 영향을 미치고 있습니다.
14년 가입이면 2세대 실비이고, 통원의료비 보장한도내에서 보상 방법에 따라 도수치료를 보장 하고 있습니다.
다만, 보험사에서는 보험금지급사유에 대한 적정성 검토를 할수 있습니다.
안녕하세요. 김동우 보험전문가입니다.
2세대 실손 같은경우 3년에 총 50회제한입니다.
보험사에서 그렇게 말을 하는 이유는 도수치료의 보험청구금액 때문에
자기들 손해율이 올라가서 그렇게 말을 하는 것이구요.
만약12회 이상 도수를 받으시고 지급거절이 된다면 금강원에 민원넣으시면 됩니다.
금강원에서 아무런 반응이 없다면 법적조치 하셔야 하구요.
도움이 되셨길 바래요~
