1세대 실비보험 도수치료 횟수 제한?

Question

제가 실비를 2009년도에 가입을 했는데 최근에 낙상사고로 목을 다쳐서 병원에 갔더니 목디스크랑 일자목이 심하다고 도수치료를 한달정도 입원하면서 11번정도 받았는데요 예전에 도수치료 받고 청구했을때는 그냥 다 지급됐는데 갑자기 10회 이상은 병적호전?뭐를 떼야지만 지급이 된다고하던데 그건 3,4세대 실비보험만 그런거 아닌가요?

Answer 1

안녕하세요. 홍성종 보험전문가입니다.

10회 이상은 4세대 실비보험에서만 적용 합니다.

본인 실비는 무관하게 보상 받습니다. 이를 주장 해 보세요.

Answer 2

안녕하세요. 유재경 보험전문가입니다.

약관의 변경으로 인해 보험사에서는 변경된 약관으로 적용하기를 원합니다. 하지만 보장은 가입당시의 약관에 의해서 보장이 되지요.

그렇기 때문에 약관의 내용으로 들이미시면 꼼짝없이 보장해줄겁니다.

Answer 3

안녕하세요 전 보험사 다 취급하는 프라임에셋 지점장 김병선입니다.

1세대 가입시기때 보상기준과 4세대 도수치료를 10회씩 끊어서 호전이 없다라면 보험금지급을 안하겠다라는 기준은 다릅니다.

현시점 기준으로 보상과에서 거절을 한다라했을 시 1세대 가입하신 실비 약관에 10회씩 끊어서 본다라는 내용이 없다라는 부분으로

싸우셔서 지급받으시면됩니다.담당설계사에게 약관에 없으니 상법제655조 작성자 불이익의 원칙으로 인하여 약관에 기재가

안되어있다라면 작성자에게 유리하게 해석되어야한다라고 말씀해주시면 됩니다.

아래로 연락주시면 디테일하게 설명해드리겠습니다.

오픈카톡

https://open.kakao.com/o/shi6Szu

네이버 톡톡

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phone : [phone]

youtube : 보험탐정단

Answer 4

안녕하세요. 김동우 보험전문가입니다.

무척 당황스러우셨겠네요. 1세대 실손의 도수치료 횟수는 5년동안 80회입니다.

사실 80회도 다 못받는데요. 보험사에서 그런말을 했다면 다른말 하실 필요는 없고

약관에 의거해서 받고 있다. 라는 말 한마디만 하시면 됩니다.

저런말을 하는 이유는 1세대 실손이 100%실손이기 때문에 해당 보험사에서

손해율이 높아져서 제지를 좀 하려고 하는 말인데요.

무시하셔도 상관이 없습니다.

또한 약관이 변경되었다고 말을 해도 실손은 가입당시의 약관적용을 받으니

변경된 약관엔 적용이 되지 않습니다.

도움이 되셨길 바래요.

Answer 5

안녕하세요. 장창희 보험전문가입니다.

과거에 가입하신 실비의 경우는
횟수에 대한 제한이 존재하지 않습니다

다만, 보험사는 현재 약관 기준으로 확인을 하는것이기 때문에
보험금 청구시에 그런식으로 말씀을 하시는거에요

이 부분에 대해서는
보험사와 싸워야지만 받을 수 있다고 생각하시면 됩니다

Answer 6

안녕하세요. 문효상 보험전문가입니다.

도수치료의 경우 과잉진료로 인하여 보험사에서 손해가 많기 때문에 그에 따른 지급이 엄격히 바뀌었습니다.

그렇기에 10회 이상을 받으면 병원에서 차도가 있는지 차도가 없는데고 계속 받는 것인지 등을 소견서를 받아와야 지급이 됩니다.

3세대 4세대 실비는 도수치료 연 50회 최대 350만원 한도까지 됩니다.

Answer 7

안녕하세요. 정광성 손해사정사입니다.

1세대 실비의 경우 원칙적으로 도수 치료 횟수에 대해 정해진 규정은 없습니다.

단지 도수치료에 대한 심사가 강화되어 10회 이상 치료시 치료 효과에 대한 소견서 등을 요구하기도 합니다.