진단서에서 질병코드와 상해코드는 어떻게 구별하나요?

Question

실비 보험 청구를 하려고 합니다. 질병 때문인지 상해 때문인지 진단서 발급해 보면 진단명으로 알 수 있다고 하는데 둘의 차이는 무엇이고 질병 코드와 상해 코드가 구별이 가능한 건지 알고 싶습니다.

Answer 1

안녕하세요? 아하(Aha) 보험 분야 지식답변자 하상우 보험설계사입니다.
질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.

상해코드는 일반적으로 알파벳 S로 시작하고,

질병코드는 일반적으로 알파벳 M으로 시작합니다.

단순 실비 청구라면 상해실비와 질병실비의 보장한도나 보장범위가 비슷해서 큰 문제가 없을지 몰라도,

이외에 정액담보 청구와 연관되면 보상금액의 차이가 눈의 띄게 날수 있습니다.

개개인별로 질병과 관련된 특약과 상해와 관련된 특약이 다르게 가입되어 있기 때문입니다.

예를 들어 상해후유장해 보장금액/질병후유장해 보장금액, 상해수술비/질병수술비 등등

예민한 사안인 경우 코드하나로 보험금 청구 진행과정의 분쟁이 생길 여지가 있을 수 있습니다.

Answer 2

안녕하세요? 아하(Aha) 보험 분야 지식답변자 정광성 손해사정사입니다.
질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.

보통 질병 코드는 S 로 시작하고 상해 코드는 M 으로 많이 시작합니다.

그러나 모든 질병과 상해 가 위 코드가 아니기 때문에 각각의 상황에 따라 확인을 해야 합니다.

암의 경우 C코드로 사용하는등 입니다.

Answer 3

안녕하세요? 아하(Aha) 보험 분야 지식답변자 김민성 보험설계사입니다.
질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.

상해코드는 앞쪽에 S로 나옵니다.

S00 처럼요.

진단서를 발급받아보시면 쉽게 확인가능합니다.

병원에 어떤 원인으로 가셨는지에 따라 다르지만 질병코드로 보상 받는 경우가 더 많구요.

좋은 결과 있길 바랍니다.

추가적으로 문의사항 있으시면 프로필을 통해 질문 남겨주세요.

Answer 4

안녕하세요? 아하(Aha) 보험 분야 지식답변자 김재철CFP입니다.
질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.

한국표준질병사인분류코드로 병명은 분류하고 있는데요 보통은 진단명에 의해서 상해인지 질병인지 분류가 가능합니다. 왜냐하면 이 코드병명이 대체로 상해에서 오는지 질병에서 오는지 경험치로 알수 있는 부분이니깐요.

그러나 S33.5 등 (요추염좌) 처럼 그 원인이 상해로던지 질병으로던지 올수 있는 것도 있는 것도 사실입니다. (실무상 S33.5는 상해로 처리함)

그래서 청구서상 상해로 청구시에는 상해(급격하고 우연한 외래사고)내용을 상세히 적게되어있는 것입니다.