상해수술비 청구시 진료비 세부내역서와 진단서 코드가 다르면 어떻게 되나요?

Question

상해수술비를 청구하려 하는데요.

진료비세부내역서의 코드는 창상봉합술(단순표제성) 이구요.

진단서에서는 변연절제술 포함 창상봉합술로 문구가 적혀있는데요.

이 경우 보험사에서 두 서류의 치료내용이 다르다는 이유로 지급거절될수있나요.

아니면 진단서 기준으로 최종판단해주는 건가요?

Answer 1

안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.

명확한 진단명이 기록된 서류는 진단서만 있으면 됩니다. 진료비세부내역서의 진단명은 확정된 진단명이 아니고 진단서가 아니라서 큰 의미를 두지 않고 기재해주는 경우가 많습니다. 진료비세부내역서는 어디까지나 진료비가 얼마 나갔느냐는 세부내역을 기록한 서류는 정확한 진단명을 확인하려면 진단서를 가지고 해야 합니다. 따라서 보험회사에서는 진단서를 기준으로 판단하기 때문에 크게 염려하실 필요는 없겠습니다.

Answer 2

안녕하세요. 김수빈 보험전문가입니다.

진료비세부내역서와 진단서 코드가 다를 경우 보험사는 주로 진단서를 기준으로 판단합니다. 진료비세부내역서는 치료비 항목을 나열한 서류로 정확한 진단명과는 관련이 없으며 실제 치료 내용을 반영한 진단서를 기준으로 보상 여부가 결정됩니다 따라서 두 서류의 내용이 다르더라도 진단서 상의 내용이 최종 판단에 영향을 미칠 가능성이 큽니다.

Answer 3

안녕하세요. 문효상 보험전문가입니다.

진단서를 기준으로 지급을 해 줄 것으로 보입니다.

상해 수술비에서는 변연절제술의 경우에는 청구가 가능할 듯 보입니다.

변연절제술을 동반하지 않으면 보상을 받을 수 없습니다.

수술확인서를 요구할 것으로 보입니다.

Answer 4

안녕하세요. 이원태 보험전문가입니다.

단순히 상해수술비만 청구하려고 한다면 수술기록지나 수술확인서만 제출해도 됩니다 진료비세부내역서는 실비 청구할때 필요한 서류입니다 추가서류가 필요하면 보상과에서 요청합니다

Answer 5

안녕하세요. 정훈용 보험전문가입니다.

보통은 진단서를 기준으로 지급이 됩니다.

보험금 지급이 거절되는 일은 없으니, 해당 서류를 첨부하여 청구를 진행하시면 되겠습니다.

그리고,,,진료비세부내역서에는 질병분류코드가 기재되는것이 아닌 의료수가 코드로서 , 진단서상의 질병분류코드와 별개의 내용이기에 당연히 다를 수 밖에 없습니다.

Answer 6

안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.

이 경우 보험사에서 두 서류의 치료내용이 다르다는 이유로 지급거절될수있나요.

아니면 진단서 기준으로 최종판단해주는 건가요?

이에 대해서는 큰 문제가 발생하지는 않고 실제 시행한 수술이 뭐냐에 대해 확인후 지급여부를 결정하게 됩니다.

Answer 7

안녕하세요. 보험전문가입니다.

심사내역에 따라 단순 창상봉합술로 거절될수 있으니,

수술기록지 등을 구비하여 변연절제술 확인자료 준비하여 청구하는 것을 추천드립니다.

Answer 8

안녕하세요. 장재영 보험전문가입니다.

네 세부내역서 요청하면 지급 거절 될 수 있는 사항입니다.

실제로 시행 했다면 수가코드에 그걸 왜 누락했을까 싶어요.