자동차보험으로 교통사고 치료중입니다. 도수치료 개인실비보험 청구관련 문의드립니다.

Question

교통사고후 자동차보험으로 치료받고 있습니다.

2달째 치료중이고 합의전입니다. 차도가 없어서 당분간 자동차보험으로 치료를 더 받아야 할 것 같습니다.

진단서에 질병코드로 허리 디스크 진단명이 기재되어 있습니다. 디스크진단은 1년 전에 받았구요.

합의전이지만 허리가 너무 아파서 도수치료 후 개인실비보험으로 청구하려고 합니다.

[질문] 제 보험약관에 사진과 같은 문구가 기재되어 있는데요.

진단서에 기재된 것이 질병코드 디스크이니까 실비처리는 문제가 없는지요.

그리고 도수치료비를 제 개인 실비보험에 청구할 때 사실대로 다 말하면 되나요.

교통사고가 났고, 2달째 치료중인데 원래 있던 허리디스크 때문에 낫지 않아서 치료를 받았다고 설명하면 되는 건지요.

Answer 1

안녕하세요. 홍성종 보험전문가입니다.

이유불문 하고 본인은 디스크는 M코드 입니다.

상해코드인 S는 절대 나올일이 없으니

병원에서 치료받고 본인 실비보험으로 청구 하면 됩니다.

Answer 2

안녕하세요. 정광성 손해사정사입니다.

자동차 보험으로 처리되지 않는 치료비에 대해 의료 실비로 처리가 가능합니다.

실비 지급율은 가입하신 보험 상품에 따라 달라지게 됩니다.

도수 치료의 경우 보험회사에서 지급 심사가 상당히 강화되었기 때문에 의료진의 소견서 정도는 준비해 두셔야 할 것 입니다.

Answer 3

안녕하세요. 조형선 보험전문가입니다.

합의할 때 유리한 위치를 위해서라도 실비보단 자동차보험으로 치료 받으시는게 좋습니다. 자동차 사고 대인접수 시 보험사는 최대한 빠른 시일에 치료비와 합의금 지급을 하고 사건을 종결처리 하는 것이 유리하기에 피해자를 재촉하는 경우가 종종 있지요. 물론 요즘은 추후 문제가 될 수도 있기에 노골적으로 합의를 재촉하진 않지만 피해자가 계속 여기저기 치료를 받는다고 하면 합의금을 더 많이 지불하고 종결하는 것이 유리하다고 판단하여 그렇게 지급할 수도 있습니다. 그리고 원래 디스크가 있다고 하셨는데, 원래 디스크가 있다고 사고 후 치료받는 것이 문제가 될 수 없습니다. 원래 환자가 교통사고로 더 큰 부상이 생겼다면 당연히 보상해야 하기 때문이죠. 원래 디스크를 문제 삼기 보단 사고 후 디스크가 심해진 것에 책임을 져야 하는 것입니다. 그래도 실비로 처리하신다고 하면 교통사고로 접수가 되어 있는 건이다 보니 실비 회사에서 차후에 보상을 받게 되면 보험금 환수를 요청할 수도 있습니다. 문의주신대로 실비로 치료받는데는 문제가 없습니다. 다만 자기부담금은 10~20% 정도 있다는 것은 감안하셔야 합니다.

도움이 되었길 바랍니다. 감사합니다. - 경청하고 공감하는 보험전문가 조형선

Answer 4

안녕하세요. 유수원 손해사정사입니다.

질병외래(통원)실비 보험 가입된 경우 도수치료 받으실 수 있습니다.

그러나 보험회사에 따라서 일정 횟수(ex. 20회 이상, 30회 이상 등) 초과하여 도수치료 실비보험 청구 시 현장심사(조사)를 통해서 치료 적정성 여부를 확인할 수 있습니다.

왜냐하면 최근 도수치료로 인한 보험금 누수가 많아 금융당국 및 보험회사가 집중 단속하고 있기 때문입니다.

따라서 약관에 따라서 치료 후 청구하실 수 있으나 상기 언급한 횟수 초과한 이후에는 현장심사 발생 가능성을 기억하시기 바랍니다.