대장용종 조직검사결과 rectum 부지급

Question

대장내시경 후 용종 제거했습니다

진료확인서상 진단코드는 k635 결장의폴립이고

”대장내시경상 대장 용종 발견되어

생검 겸자로 조직검사 하면서 제거됨“

진료확인서상 의사소견입니다

질병수술비, 질병1-5종수술비(2종)

124대(50대 경증 질병수술비)

보험금 청구했는데

2종 제외

50대경증,질병수술비는

부지급 통보 받았습니다

이유는

조직검사 결과지에

‹Pathological Diagnosis >

Rectum, colonoscopic biopsy:

Hyperplastic polyp

rectum = 직장이라

면책조항 7번

(직장 또는 항문관련질환, 치핵(k60-62, k64)

에 해당되어 보험금 지급 불가하다고 합니다

소견서상 진단코드 결장의 폴립인데

조직검사 결과지의 직장 단어 하나때문에

부지급 될 수 있나요? 직장 용종이었다면

애초에 직장의 폴립 코드가 나왔지 않을까요?

Answer 1

안녕하세요. 박지연 손해사정사입니다.

대장은 맹장, 결장, 직장으로 나뉘며, 결장은 다시 상행결장, 횡행결장, 하행결장, 에스상 결장으로 나뉩니다.
허나 조직검사결과지상에는 질문에도 있는 것처럼 Rectum[직장]으로 표시되어 있기 때문에 그런 것으로 보입니다.

그런 경우에는 임상의사[=주치의]가 진단서에 기재한 내용과 조직검사결과지를 작성한 병리의사 사이의 내용이 다른 부분이 문제이기 때문에 우선 보상직원에게 전화를 하셔서 이번에 대장 용종을 제거한 부위가 결장이 맞는지 의사 소견서를 추가적으로 제출한 경우에 지급할거냐고 물어보신 이후에 주치의에게 가셔서 부위를 확인할 수 있는 소견을 받아서 제출하시고 지급 검토 해달라고 하시면 될 것으로 보입니다.

Answer 2

안녕하세요. 김수빈 보험전문가입니다.

조직검사 결과에 결장 폴립으로 진단받았더라도 병리보고서에 직장이라는 단어가 포함되면 면책 조항에 해당될 수 있습니다. 보험사마다 해석이 조금씩 다를 수 있으니 추가 소견서나 병원에 다시 문의하셔서 정확한 부위 확인 후 재청구를 고려해보시는 것도 좋겠습니다.

Answer 3

안녕하세요. 김상웅 손해사정사입니다.

직장의 폴립이라하더라도 한국표준질병사인분류상 직장도 결장의 일부이므로 결장의 폴립 해당코드 부여하게 되며

조직검사결과지를 통하여 용종발생부위를 확인하게 됩니다.

직장의 경우 면책사항에 해당하여 면책 적정합니다.

감사합니다.

Answer 4

안녕하세요. 문효상 보험전문가입니다.

직장은 대장과는 별도입니다.

직장은 면책사항이 맞기 때문이 지급이 거절이 되는 것 같습니다.

대장내시경중 폴립 제거면 지급이 가능한 사항으로 보이나 보험사와 마찰이 생길경우

금감원에 민원을 넣어 보시길 바랍니다.

Answer 5

안녕하세요. 권태민 보험전문가입니다.

언제 가입하셨느냐에 따라 약관이 조금씩 차이가 있지만

가입하신 시기를 말씀해주시지 않으셔서 현재 124대 수술비 약관의 일부를 올려드립니다.

수술에서 제외하는 사항을 보시면 항문질환 및 치핵관련이라 면책이란 조항은 없습니다.

Answer 6

안녕하세요. 장재영 보험전문가입니다.

의사가 진단을 K63.5로 했는데 내용이 저렇다고 부지급을 주장하다니 ㅎㅎ

보험사가 어딘지 모르겠습니다만.

금융감독원 민원 중재 받아보시길 바랍니다.

보험사가 그러면 질병코드를 바꿔서 서류를 발급해오나 모르겠네요.

Answer 7

안녕하세요. 이선희 보험전문가입니다.

진단서에 생검겸자로 제거시 부지급하는 회사가 있어 회사마다 달라 못받는 사례가 많습니다.직장 또는 항문관련 질환 중 K63은 포함되지 않아 직장질환이 아니라 생검겸자로 인한 부지급이라고 생각됩니다.

Answer 8

안녕하세요. 채정식 보험전문가입니다.

보험사가 조직검사 결과 내 rectum 표현을 근거로 부지급한 것은 보통 면책 조항에 위한 조치라고 보여집니다.
병원에 진단서 재발급을 요청하여 직장이 아닌 결장 혹은 직장의 양성 신생물 D12 코드로 서류를 받아 재청구를 해보시는 것을 추천드립니다