의사의 권유로 검사를 했으나 특별한 진단이 안나왔으면 실손보상이 안되나요?

Question

다음은 진단서 내용입니다.

"환자의 자녀가 유전질환관련 검사를 시행하였고 증상이 의심되는 본인도 결과분석 및 진단을 위해 반드시 필요하여 유전검사를 시행함"

질병분류기호: z03.9

위와 같은 경우에는 실손보험에서 보상하지 않는건가요?

보험청구 했었는데 보험사에서는 진단이 안나왔다고 보상 못해준다고 했었습니다.

Answer 1

안녕하세요. 홍성종 보험전문가입니다.

담당의사의 추가검사 소견이므로 실비보험에서 보상이 가능 합니다.

다만 유전자검사는 당연히 보상하지 않은 손해이며,

추가검사 전에 무엇 때문인지를 파악해보세요.

Answer 2

안녕하세요. 정구철 보험전문가입니다.

질병코드 z03.9는 상세불명의 의심되는 질병 또는 병태의 "관찰"을 의미합니다.

실손보험은 질병의 치료를 목적으로 한 의료행위에 대해 보상하기 때문에 보상이 어렵습니다.

Answer 3

안녕하세요. 김성남 보험전문가입니다.

질문자님 실손보험에서는 진단비를 보장하는것이 아닌 실제발생한 치료비를 자기부담금 제외하고 보장받을수있습니다.

진단비를 보장받으시려면 실비외 종합보험에 해당되는 보장내용확인해보시면 될것같습니다^^ 가입된 보험사 고객센터 또는 관리해주는 설계사에게 문의하시면 확인가능할것으로 보여집니다^^

Answer 4

안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.

님의 상황을 보면, 자녀분의 검사로 인해 님도 유전검사를 한 것으로 보입니다.

이경우에는 님은 어떠한 의심증상이 있어 검사를 하였다고 는 어렵다 판단되어,

실비보험의 예방적 차원의 검진은 보상하지 않는다는 약관내용에 따라 보상받기는 어려울 것으로 보입니다.

감사합니다.

Answer 5

안녕하세요. 문효상 보험전문가입니다.

실비 같은 경우는 병원비가 검사비가 나왔다면 청구 가능하지 않나요? 의사가 요구 해서 가능할 것 같습니다.

검사비가 따로 나온게 없다면 청구 불가능합니다.

청구 안해준다면 의사 소견서를 제출하면 될것 같습니다.

Answer 6

안녕하세요. 황진영 보험전문가입니다.

실비에서 청구하신부분은 병원비에 대한 부분으로 질병 분류 코드가 나왔다고 하면 병원비에 대해 보상이 됩니다.

단 보상범위가 아닌 검사는 지급되지 않습니다.

지급되지 않는 사유는 보험사 문의 하셔야 합니다.

Answer 7

안녕하세요. 최용수 보험전문가입니다.

보험사 약관 마다 지급 기준이 조금씩 다를수는 있습니다.

통상적으로 질병 치료가 목적으로 의사의권유로 검사를 받았다면 실손보험 청구 가능합니다.

단순 예방차원의 건강검진 목적의 검사는 실손보험 청구가 불가능합니다.

다만 예방차원의 건강검진 목적으로 검사를 하여도 검사결과 질병이 발견되어 치료를 받았다면 이는 실손보험 청구가 가능합니다.

Answer 8

안녕하세요. 김은성 보험전문가입니다.

질병에 대한 코드가 없으시기에, 현재 상황에서는 보상 받기 힘듭니다.

우리가 건강검진을 받을때도 단순 예방목적이기에 실비는 보상이 안되지만, 예들 들어 검사를 해서

용종들의 질병이 발견된 경우에는 치료비를 받으실 수 있습니다.

자녀분이 검사하시고 질병이 나오셔서 질병진단코드를 받으셨으면 실비 지급이 되지만, 지금은 없으시기에 보상받기

어렵습니다.

Answer 9

안녕하세요. 진윤제 보험전문가입니다.

관련 항목에 특약 또는 계약 내용에 있는지 없는지 확인해보시고, 있다면 보험청구 가능하십니다.

하지만 통상적으로 실비보험에서 보험청구 가능한 범위가 제한적이라 없는 경우가 많습니다.

실비보험 특성상을 고려하셔야하므로 이 점 참고 바랍니다.

감사합니다.

Answer 10

안녕하세요? 아하(Aha) 보험 분야 지식답변자 보험전문가입니다.
질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.

실손의료비 약관상 단순 건강검진은 보상하지 않습니다.

 

실손의료비 약관상 보험금을 지급하지 않는 사유에 [건강검진(단, 검사결과 이상 소견에 따라 건강검진센터 등에서 발생한 추가 의료비용은 보상합니다), 예방접종, 인공유산에 든 비용] 이라는 문구 기재되어 있습니다.

 

 따라서 단순건강검진은 보상하지 않지만, 검사소견에 따라 추가검사 비용은 보상하는 손해에 해당하오니 참고부탁드립니다.

Answer 11

안녕하세요. 정광성 손해사정사입니다.

의료진의 소견에 따라 검사를 진행한 것이라면 검사 결과에 관계없이 의료 실비 보험을 청구 할 수 있습니다.

의료진의 소견이 있다면 재 청구를 하시면서 금감원에 민원을 넣어 보시기 바랍니다.