추가적으로 재청구한 보험금의 지급거부

Question

금융협동조합 상해보험에가입. 2008.9.29 물건을 들다 허리를 삐끗해서 병원에서 물리치료만 받았고 더욱 악화되어 2일간) 동일 병원에 입원 치료하였으며 병명은 추간판탈출 요추3/4,4/5염좌임.
- 위와 같은 내용으로 보험금을 받았는데 퇴원 후에도 허리통증이 완치되지 않아 수술 장비가 갖추어진 큰 병원에 추간판탈출 좌측(제거수술 및 기기 삽입수술) 수술을 받고 수술비 및 일비에 관해 보험금 청구를 하였으나 이제와서 그것은 상해가 아니고 질병(퇴행성디스크)이니 지급거절 하겠다는 통지서를 받았음.
- 전자에 지급한 일비보상금에 대해선 상해로 인정을 하고 추가적으로 재청구한 부분은 지급을 못하겠다는 것이 도대체가 어디 법인지 모르겠음.
- 소비자를 위하고 시민을 등에 업고 살아가는 금융협동조합이 그때그때 자기들만의 해석으로 이렇게 운영한다면 그 누가 믿고 맡길 수 있을지 불만임.
- 2금융의 금융협동조합을 보면 관리감독도 그들만의 연합회에서 일관하여 개선이 필요하다고 생각되는데, 가능한지요?

Answer 1

안녕하세요. 문효상 보험전문가입니다.

추가적으로 재청구한 보험금의 지급거부

=>이러한 민원이 발생하게 되면 금감원에 민원을 넣는게 빠릅니다. 퇴행성 디스크의 경우는 상해가 아닌 노화로 이루어진 것이다 보니 거절을 한 것 같습니다.

Answer 2

안녕하세요. 정광성 손해사정사입니다.

추가판탈출증의 경우 상해 기여도와 퇴행성(질병) 기여도가 나누어지는 부분입니다.

상해 기여도에 대한 평가를 통해 추가 청구 보험금 지급에 대한 부분이 달라지게 됩니다.

Answer 3

안녕하세요. 김동우 보험전문가입니다.

처음 허리를 삐끗하여 병원에서 물리치료를 받았을 때는 상해가 맞습니다.

하지만 추간판탈출은 질병에 해당됩니다. 허리를 삐끗한게 안에서 악화되서 추간판탈출로

발전된거니깐요.

하지만 질문자님이 가입한 보장성보험에 질병입원비나 수술비가 없으신건가요?

질병수술비와 질병입원비 특약이 있다면 청구하여 보장을 받을 수 가 있지만

특약이 없다면 보장이 안되실겁니다.

물론 금융협동조합이 사보험사는 아니지만 약관을 자기들만의 해석으로 할 순 없습니다.

어쨋든 보험사업을 하려면 금강원의 승인이 필요하니깐요. 또한 약관도 잘 만들지 않으면

승인될 수 없습니다.

질문자님은 우선 보장분석을 받으시어 내 보험과 특약이 어떻게 되어 있는지 확인을 해 보실

필요가 있습니다.

도움이 되셨길 바래요.