금감원 지침이라는 보험회사의 약관 해석방법

Question

09년도 1세대 실비가입자입니다

제 약관에 따르면 보상하지않는손해에

미용목적,보신비용.

상당한이유가없는고단위영양제목적..등등

써있습니다.

2세대.3세대.4세대실비가 등장하면서

약관이 바뀐것으로 알고있습니다.

3세대에서는

보상하지않는손해

영양제 비타민제 호르몬제..

보신투약비용.친자확인을위한검사료..등등써있고 다만회사가 보장하는 질병치료를목적으로하는경우보장합니다.라고되어있습니다

4세대에서 보상하지않는손해

영양제.비타민제등의 약제와관련하여소요된비용.다만회사가보장하는질병을 치료함에 있어 아래각목에 해당하는경우는 치료목적으로보아 보상합니다

가. 약사법령에 의하여 약제별 허가사항

또는 신고된 사항(효능/효과 및 용법/용량 등)대로

사용된 경우

나. 요양급여 약제가 관련 법령 또는 고시

등에서 정한 별도의 적용기준대로

비급여 약제로 사용된 경우

다. 요양급여 약제가 관련 법령에 따라

별도의 비급여사용승인 절차를 거쳐 그

승인 내용대로 사용된 경우

라. 상기 가목부터 다목의 약제가

두 가지 이상 함께 사용된 경우

(함께 사용된 약제중 어느 하나라도

상기 가목부터 다목에 해당하지 않는 경우 제외) 라고되어있습니다.

또 도수치료에관해서도 나와있습니다

1세대 가입자에게 이런3세대 내지 4세대 약관을 소급적용 시키는게 과연 가능한것인지 알고싶습니다.

금감원지침 권고사항이라고 해도 법적효력은 없이 이렇게 하라고 지침과 권고하는것이고

약관이라함은 불소급원칙인건데..

이걸소급적용시켜 모두 부지급 내지 의료자문을 종용하는건 부당하다생각이 드는데요..

무엇이 맞는건가요?

제 약관에는 의료자문의 문구는 없어보이는데요..

Answer 1

안녕하세요. 이원태 보험전문가입니다.

실비의 보상은 가입당시의 약관대로 보상이 이루어 집니다 지금 문제가 되는 비급여 치료중에 대부분은 도수치료에 대한 청구가 많아지면서 예전에는 거의 이유없이 보상이 되었습니다 요즘은 좀더 세심하게 조사나 심사를 하여 보상이 되기도 안되기도 합니다 보험에서 보상하지 않는 내용은 당연하겠지만 실질적으로 치료목적이 아닌의료비 또는 주사제는 식약처 허가약물이 아니면 보상이 안되기 때문입니다

Answer 2

안녕하세요. 김수빈 보험전문가입니다.

약관의 소급적용은 원칙적으로 금지되어 있으며 보험사는 계약 당시의 약관을 기준으로 보상 여부를 판단해야 하니 4세대 실비보험으로 변경하는 것이 필요할 경우 기존 약관과 차이점을 꼼꼼히 비교하고 전문가와 상담하는 것이 좋습니다. 최근 변경된 내용은 주로 보장 범위 축소와 본인부담금 상한제 강화 등으로, 특히 의료비 부담이 커질 수 있으니 가입 전 충분히 검토하시고 필요하면 전문가의 도움을 받는 게 안전합니다. 보험료와 보장 내용이 달라졌기 때문에 자신에게 맞는 상품을 선택하는 게 가장 중요하며, 변경 시에는 반드시 보험사와 상세 상담 후 결정하시길 바랍니다.

Answer 3

약관은 가입당시 약관을 기준으로 합니다.

어떤 질병이나 상해로 어떤 치료를 받았는지에 대한 구체적인 내용이 없어 답변드리기는 어려우나 기본적으로 가입당시 약관을 기준으로 합니다.

Answer 4

안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.

금강원의 지침이라는 것은 회사가 보장하는 질병치료를 목적으로 하는 경우 보장한다라고 되어 있기 때문에 1세대 실손에 대해서 4세대 실손 약관의 규정을 가지고 해석하는 것은 잘못된 것입니다. 약관의 해석에 있어서 보험회사는 신의성실의 원칙에 따라 공정하게 약관을 해석해야 하는데요. 1세대 실손가입자는 1세대 실손에서 규정한 약관에 의해서 기존에 가입했던 1세대 실손가입자가 적용받아온 약관대로 해석해서 보험금 청구를 받도록 해야 합니다. 그렇게 해서 계약자가 과거, 현재, 미래에 관계없이 다르게 해석하지 않으며, 보험금을 지급하지 않는 사유 등 보험계약자에게 피보험자에게 불리하거나 부담을 주는 내용을 확대하여 해석하지 아니한다라고 나와 있습니다. 이는 보험계약자에게 불리한 소급적용을 하지 말라는 것입니다. 또한 회사는 약관의 뜻이 명확하지 아니한 경우에는 보험계약자에게 유리하게 해석한다는 약관 제38조를 가지고 보험회사에 이의제기를 할 필요가 있습니다. 그리고 해당 결정을 하게 된 이유를 서면으로 받아볼 필요가 있습니다.