약관의 내용의 변경이 가능할까요..?

Question

제목대로 약관 내용이 변경가능할까요?

실손보험은 1.2.3.4세대가 있습니다.

세대별 약관의 내용도 모두 다릅니다.

보험가입자들은 본인의 약관대로 지급이 된다고 알고있고 고객센터에 문의를 해도 약관에 정해져있는대로 지급이 된다고 얘기합니다.

하지만 실상은 1세대 2세대 가입자들에게 4세대 약관을 적용합니다.

보상심사자에게 문의를하면 법률이나 금감원

즉 감독기관의 명령,지침이라고 얘기합니다.

하지만 약관이란 계약체결당시의 계약내용이라고 알고있습니다.

저도 보험심사자에게 문의를하니

약관은 변경될수없으나

그때그때 판례나 금감원 지침의따라 내용이 추가될수 있다고 말합니다.

약관내용이 추가되는것 자체가 약관내용이 변경되는거라는 생각이 드는데요..

보상심사자의 엉뚱한 말장난인거 같습니다.

심지어 대법원판례에서도

좋은사정이 없는 한, 약관의 변경은 변경 후 체결되는 계약에 대해서만 효력을 가진다"고 판시한 바 있습니다

약관의 원칙적으로 불소급 원칙이라알고있는데요

과연 1세대 2세대 가입자들에게 4세대 실손보험의 약관을 적용시켜 심사하는게 옳바른것인가 싶은생각이들어 전문가 분들의 의견을 듣고자 합니다.

Answer 1

안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.

약관에 대해서 보험계약자에게 유리하게 해석해야 한다는 원칙도 있습니다. 하지만 보험회사는 금강원과 금융위원회에 감독을 받기 때문에 이러한 원칙이 있고 1세대 약관에 식약처 허가에 맞게 의사소견에 맞추어서 약품이 처방되어야 한다는 내용이 없더라도 추가하는 식으로 해서 식약처허가사항이 의사소견서나 진단서에 나와 있지 않으면 보상청구가 안되도록 하고 있습니다. 이것은 대법원에서 약관의 원칙적으로 불소급 원칙이라는 것이 적용되려면 여론도 있어야 하고요. 대법원 판결도 있어야 한다고 봅니다. 대법원의 판결이 있으면 금강원과 금융위원회에서 수정하고자 하기 때문이며 또한 기존 5세대 실손에서 1세대 2세대 강제 매입을 하려고 했으나 여론이 여의치 않아서 안하게 된 것처럼 여론도 영향력이 있기 때문입니다.

Answer 2

안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.

과연 1세대 2세대 가입자들에게 4세대 실손보험의 약관을 적용시켜 심사하는게 옳바른것인가 싶은생각이들어 전문가 분들의 의견을 듣고자 합니다.

: 맞지 않습니다. 가입한 보험상품의 약관에 따라 적용하는 것은 맞습니다.

다만, 상기 질문내용상 "판례나 금감원 지침의따라 내용이 추가될수 있다" 라는 것은 해당 약관을 어떻게 해석할 것이냐의 문제인 것으로, 해당 약관의 해석에 대해 판례가 변경된다면 이는 변경된 판례대로 약관을 해석할 뿐입니다.

Answer 3

안녕하세요. 윤석민 보험전문가입니다.

질문자님 말씀대로 약관은 계약 당시에 계약의 내용을 적어놓은 계약서류입니다.

사인간 거래에도 계약서의 내용이 중요하듯, 보험회사와 가입자 간에도 똑같이 적용됩니다.

보험사마다 부지급하는 정도와 빈도가 다르지만 정확히 어떤 사안인지에 따라서 다릅니다.

금감원의 지침은 약관 자체를 뒤엎는 법적 효력이 없습니다.

다만, 대법원 판례나 이런 법적 효력을 갖는 사안인 경우에는 보험사의 정당한 부지급 근거가 되는 사안들도 있습니다.

정확하게 금감원의 지침을 "보험사가 자의적으로 해석하여" 행사하고 있는 것인지를 확인해보는 것이 좋아보입니다.

그 이후에 시시비비를 명확히 따지고, 그래도 해결이 되지 않는다면 금융감독원에 정식으로 민원을 제기하는 방법이 있습니다.

질문자님은 아주 정당한 의문을 갖고 계신겁니다. 안타깝게도 악용하는 보험사들에게는 논리와 근거로 정면으로 대응하는 방법밖에는 없습니다..