실비보험 특별약관 해석(산재 보상 의료비) 요청

Question

산재로 인정된 요양기간 종결후, 치료비에대해 개인 실비보험 청구가 가능한가요? 실비보험 특약에서 산재처리한 경우 면책된다고 규정되어 있다면 불가하다고 하던데, 제가 가입한 해당 보험의 약관을 찾아보니,

질병통원/ 질병입원 각각 특별 약관에 아래 사진과 같이 써 있는 부분이 있습니다. (무배당ready라이프케어 보험 입니다) 이 경우 요양기간 종결 후 기간은 실비청구 가능한 것으로 해석해도 되는 건지 고견 요청드립니다

Answer 1

안녕하세요. 이선희 보험전문가입니다.

2009년6월까지 가입한 실손보험(1세대실손.구실손) 일반상해의료비 담보는 산재나 교통사고시에도 치료비의 50%를 보장받을 수 있습니다.

2세대실손이후 상해입통원의료비에서는 산재나 교통사고에 대해서는 보상하지 않습니다.

Answer 2

안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.

산재로 인정된 요양기간 종결후, 치료비에대해 개인 실비보험 청구가 가능한가요? 실비보험 특약에서 산재처리한 경우 면책된다고 규정되어 있다면 불가하다고 하던데, 제가 가입한 해당 보험의 약관을 찾아보니,

: 현재 실비보험의 경우에는 산재보험에서 보상받는 치료비는 보상하지 않는다고 규정하고 있습니다.

문구 그대로 해석을 하면, 산재보험에서 보상받는 치료비를 보상하지 않기 때문에.

요양기간의 종결로 인하여 산재보험에서 보상을 받는 치료비가 아니기 때문에 보상이 됩니다.

다만, 산재에서 요양기간의 종결되었다는 것은 해당 치료가 종결되었다고 판단하는 것으로, 분쟁이 됩니다.

치료의 종결이 산재의 요양기간의 종결과 동일시 되지 않고, 추가로 치료는 더 받을 수 있다는 주치의의 소견을 징구하시면 보상받는 부분에 대해서는 문제가 없을 것으로 판단됩니다.

감사합니다.

Answer 3

안녕하세요. 김재철 CFP 입니다.

네 보상가능할 것으로 생각됩니다. 다만 건강보험적용을 받지 못하는 경우라면 일반처리되었을때 공제금액 보상금액등이 약관에 의해 다르기 때문에 이점유의하셔서 보셔야 합니다.

* 산재적용을 받지 못한 치료비에 대해서(실납입비용발생) 다른 약관도 위와 마찬가지로 보상 가능한 부분이 있습니다.

* 보다 정확하고 상세한 문의는 해당보험사 콜센터 및 보상팀을 통해서 미리 문의하시기를 바랍니다.

Answer 4

안녕하세요. 정구철 보험전문가입니다.

산재보험 대상은 업무 상으로 발생한 모든 재해에 대해 재해자의 과실 유무와 상관없이 보상을 하고 있습니다.

실비는 보장범위가 변경되어 가입 연도에따라 달라집니다.

2009.7월 이전 실비 가입하신분들이라면 의료비 총액의 50%까지 실비처리 가능하고 중복 보상이 됩니다. 환자가 부담한 금액이 없더라도 산재/자보처리 받은 금액의 50%를 지급합니다. 건강보험 처리받은 영수증을 병원에 요청하셔서 산재처리영수증으로 재발부하여 청구하면 됩니다.

2009.7월 이후 15년도 이전 가입자 이신분들은 중복보상은 안되지만 산재처리 안된부분에 대해 40%를 지급해줍니다

2016.1월이후 가입하신분들은 산재처리 안된부분의 90~80%까지 실비처리가 가능합니다

Answer 5

안녕하세요. 정광성 손해사정사입니다.

산재에서 보상받은 의료비는 의료 실비에서 보상하지 않는다는 약관입니다.

산재에서 비급여 처리로 본인이 부담한 의료비에 대해서는 보상을 한다는 뜻입니다.

Answer 6

안녕하세요. 문효상 보험전문가입니다.

실비란 결국 내가 실제로 쓴 돈에 대하여 보상을 해주는 겁니다.

산재로 보상받은 부분은 중복보장이 안되며

개인이 치료로 인하여 돈이 들어간 부분은 실비청구 됩니다

Answer 7

안녕하세요? 아하(Aha) 보험 분야 지식답변자 보험전문가입니다.
질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.

실손의료비 약관상 산재보험에서 처리받은 의료비는 보상하지 아니하는 손해로 기재하였기 때문에 산재보험에서 처리로 인한 의료비는 보상처리 되지 않습니다.

다만 산재보험에서 처리받지 못한 비용은 실손의료비에소 보장되오니 해당 부분을 잘 분리하여 청구하시면 좋을거 같습니다.