산재로 치료받은 금액은 실비보험 청구가 안되나요?

Question

산재로 근로복지공단에서 치료비 부담하는 경우 산재 종결후 치료비 개인 실비보험사에 청구가 가능한가요?

산재로 승인 전까진 본인이 수납한 치료비는 돌려받은 상태에서 공단이 부담한 치료비 실비 청구가 가능한지 답변 부탁드립니다.

Answer 1

안녕하세요? 아하(Aha) 보험 분야 지식답변자 보험전문가입니다.
질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.

현재 판매중인 실손의료비 약관상 보상하지 아니하는 손해에 아래와 같은 기재사항이 있습니다.

- 자동차보험(공제를 포함합니다) 또는 산재보험에서 보상받는 의료비

따라서 산재에서 승인받거나 승인이 예정된 치료비는 보험회사에서 지급되지 않습니다. 그러나 산재에서 승인되지 않는 비급여 치료비는 보험회사의 보상대상이 됩니다. 산재처리 이후 승인되지 않은 의료비는 보험사에 청구하시면 해당 상품에 보상에 따라 지급처리 됩니다.

Answer 2

안녕하세요? 아하(Aha) 보험 분야 지식답변자 정광성 손해사정사입니다.
질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.

의료 실비의 경우 산재로 처리된 의료비에 대해 중복 보상하지 않습니다.

그러나 2009년 9월 이전 구 실손의 경우 산재 처리된 의료비에 대해 중복 보상이 가능하니 가입하신 보험 상품을 확인해 보시기 바랍니다.

Answer 3

안녕하세요? 아하(Aha) 보험 분야 지식답변자 윤현준 보험전문가입니다.
질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.

산재로 보상받지 못한 치료비
(이를 산재 비급여 치료비라 합니다)에 대해서는
실비보험금을 받는 것이 가능합니다.
​
​1) 2016년 1월 이전 실비 가입자의 경우(2015년 12월 31일까지 실비를 가입한 사람)
산업재해로 치료받는 경우
산업재해보상보험에서 보장하지 않는 본인 부담 의료비(=비급여)에 대해서 40% 보장
(산재보험에서 보장해 주지 않는 비급여 의료비, 산업재해와 직접 관련이 없는 치료 비용 등)
​​

2) 2016년 1월 이후 실비 가입자의 경우
산재보험에서 보장받지 못한 의료비(=비급여)에 대해서도 본인 부담 의료비의 90% 또는 80% 보장

Answer 4

안녕하세요? 아하(Aha) 보험 분야 지식답변자 이지원 보험전문가입니다.
질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.

실제발생한 치료비가 있는 경우는 보험금 청구가 가능합니다.

하지만, 산재처리에 경우 발생치료비를 다 부담하기 때문에

질문자님이 부담하는 비용은 없으실겁니다.

실손보험에 경우 실제 발생하는 환자부담금에 대해 보험금 청구를 하실 수 있습니다.

Answer 5

안녕하세요. 김성준 보험전문가입니다.

산재와 실비는 중복으로 보장이 되지 않습니다

방문이나 우편으로도 청구가 가능하나 요즘은 가입하신 해당 보험사의 어플을 통해서도 간편하게 청구 가능합니다.

진료비 영수증, 진료비 세부내역서, 진단명이 들어가 있는 서류 등을 병원에서 발급받으신 후 청구하시면 됩니다.

수납창구에서 실손보험 청구 서류 발급해 달라고 말씀드리면 됩니다.

개인병원, 종합병원, 대학병원 본인 부담금이 다르고 입원/통원, 실손보험 가입 시기에 따라서 다릅니다.

저의 답변이 도움이 되셨길 바랍니다.

늘 건강하시고 좋은 일 가득하세요!