산재로 인해서 치료 중 지원 안되는 비용 본인이 지불 후 실비 청구 시 왜 다 안주나요?

Question

산재로 인해서 다쳤는데 그 부분을 수술 치료를 목적으로 병원 비용이 발생 했는데 산재에서 다 지원이 안 되는 것도 참 이상 하고요.

지원 안되는 비용을 본인이 지불하고 실비 청구를 했는데 산재는 지불한 금액에 대해서 일반적인 실비 청구처럼 다 지원이 안되고 실비 청구한 금액에서 40%이하인가 그것만 보장되서 지불해준다는 건 왜 그런가요?

의료보험 적용이건 산재 건 치료를 목적으로 발생한 비용은 같은 건데 그렇다고 나중에 산재 쪽에서 지불을 해주는 것도 아니고요ㅡ.ㅡ

와...이거 산재로 다쳐도 따로 자기 돈 나가지 않으면 제대로 치료도 못 받는 애매한 상황이네요ㅡ.ㅡ

Answer 1

안녕하세요. 홍성종 보험전문가입니다.

산재에서 규정하는 조건이니 이상할거 없습니다.

본인 실비에서 40%보장은 국민건강보험으로 치료을 하지않고 일반이나 산재 또는 자보로 치료 받았을 경우

역관에 명시가 되어 있습니다 이럴때는 병원별공제금액 제하고 40%만 보상 한다고 적혀 있습니다.

산재측이나 보험측이나 규정을 잘 살펴보세요

Answer 2

안녕하세요. 유재경 보험전문가입니다.

맞습니다. 다소 억울하기도 한 부분인데 급여 비급여의 문제로 건강보험 공단에서 지원하느냐 안하느냐이지요. 회사자체에 근재보험을 가입해놓았다면 이에 대해서도 보장이 가능하니 회사측으로 문의를 해보시길 바랍니다.

Answer 3

안녕하세요. 보험전문가입니다.

- 16년도 1월 이전 실손의료비 약관상 건보미처리시 보험금 지급은 40%로 기재되어 있습니다.

- 보험회사에서 해당 문구로 보험금 산정처리하신것 같습니다.

Answer 4

안녕하세요. 문효상 보험전문가입니다.

일반적으로 실비와 산재는 중복으로 적용이 되지 않습니다.

산재는 급여 항목에 대해서 보장이 되며 비급여에 해당 되는 부분은 안되는 부분이 있습니다.

이러한 경우 그부분에 대해서는 실비청구가 가능합니다.

실비보험에서 비급여 의료비 청구에 대해서는 40%만 가능합니다.

건강보험이 미적용이 되어 있기 때문입니다.

Answer 5

안녕하세요. 정광성 손해사정사입니다.

가입하신 보험 상품에 따라 산재 미지급 치료비에 대한 규정이 있습니다.

귀하께서 가입한 보험은 산재 미지급 치료비의 40%를 보상하는 보험 상품인것으로 보이며 이는 약관 규정입니다.

모든 실비가 40%를 보상하는 것이 아니라 실비 상품에 따라 보상비율이 더 높은 상품도 있습니다.

Answer 6

안녕하세요. 이영찬 손해사정사입니다.

해당 부분에 많은 민원이 발생하여 2016년 이후 가입한 실비인 경우에는 산재 처리를 한 경우에도 40%를 보상하는 것이 아니라

80~90%를 보상하는 것으로 실비 약관이 개정되었습니다.

그러나 이전 보험까지 소급적용이 되는 것은 아니라 이전 실비 보험인 경우 40%만 보상이 됩니다.

산재 비급여 치료비에 대해서는 사용자의 안전 배려 의무 등의 과실이 있는 경우 회사에서 손해배상을 받아야 합니다.