처방전 질병코드 오입력 문의합니다.

Question

인대를 다쳐 병원에 내원하였습니다.

실비 청구하려고 보니 환자보관용 처방전에 k219-1 가 질병코드로 적혀있었습니다.

k219-1은 찾아보니 따로 조회가 안 되고 k21.9가 식도염이라고 나오더라고요.

그래서 병원에 문의하니 질병코드가 하나 더 있는데 처방전에는 원래 질병코드가 다 나오지 않고, 보험 청구하려면 필요 서류를 발급받으라고 합니다.

제가 식도염 증상이 없는데 왜 식도염 코드를 부여하였는지 궁금하고, 왜 발목 관련 코드는 없고 식도염 코드만 적어놓았는지 궁금합니다.

또 이런 경우에는 꼭 진단서나 확인서를 유상으로 발급하여 청구하여야하나요?

Answer 1

안녕하세요. 이원태 보험전문가입니다.

상해로 인대를 다쳤다고 하여 영수증과 진료비세부내역서를 제출하고 청구하시면 됩니다 상해코드도 있고 질병코드가 있는것은 사고내용을 상해로 청구하면 됩니다 그리고 상해는 실비청구시 초진 기록지나 초진챠트 복사본을 같이 제출하면 됩니다

Answer 2

안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.

병원 측에 문의해서 질병분류코드가 왜 그렇게 나왔는지 문의하시고 인대쪽에 진단을 다시 받아야 한다면 다시 받아서 다시 진단서를 발급받아 정확한 질병분류코드를 받게 하고 그게 아니고 오기라면 문의해서 질병분류코드 수정변경을 해야 합니다.

질병분류코드는 가입한 보험회사에서 보상기준을 결정하는 매우 중요한 요소입니다. 보험약관을 살펴보면 보험사에서는 진단금을 지급하는 경우에는 질병분류코드를 기준으로 보상금을 지급하는데요. 만약에 잘못된 질병분류코드를 발급받으면 보험회사에서는 코드가 다르다는 이유로 보험금 지급을 거절하게 됩니다. 의사의 진단에 따라 인대인데 왜 식도염코드를 발급하는지 궁금하신 것 같은데요. 왜냐하면 한가지 질병에는 한가지 질병 분류코드만 적용하는 것이 아니라 여러가지 질병 분류 코드를 적용하기 때문입니다. 동일한 질병이라고 해도 이를 판단하는 의사에 따라 각기 다른 질병분류코드를 적용할 수 있습니다. 그래서 나의 치료력과 질병코드가 일치하는지를 잘 확인하셔야 합니다. 잘못된 질병코드를 발부받아서 보험금을 청구하면 그 기록이 남아 새로운 보험에 가입할 때에도 문제가 되므로 현재 잘못된 질병코드에 대해서는 보험청구를 하지 마시고 병원측에 문의를 해서 질병코드 수정 변경을 요청해야 합니다. 다만 질병코드 수정 변경은 의사의 판단에 따라 결정하는 것이라서 이를 작성한 의사가 결정하게 됩니다.

Answer 3

안녕하세요. 김수빈 보험전문가입니다.

병원에서 처방된 약에 따라 식도염 코드가 자동으로 기입된 경우가 많고 실제 진단 내용과는 차이가 있을 수 있습니다.

보험 청구 시에는 병원에서 별도로 진단서나 확인서를 발급받아 제출하는 게 확실하고 필요하면 병원에 요청해서 올바른 진단명과 코드를 받으시기 바랍니다.

Answer 4

안녕하세요. 김재철 보험전문가입니다.

소액이시면, 보험사 청구서 기재상에 병원내원 청구사유를 명확히 기재하시면 될것같습니다.

그럼에도 불구하고 보험사에서 올바른 병명을 기재하지 않는다고 하면, 병원에 환자보관용 처방전 재발행요청해보세요(처방전은 무료) 그리고 그 처방전에는 올바르게 기재해달라고 해보세요~ 만약 그렇게 위 2방법대로 되지 않는다면, 어쩔수없이 가장 저렴한 병명 기재된 서류 무엇인지 무엇인지 발급받고 제출하실수 밖에 없을 것같아요.

Answer 5

안녕하세요. 보험전문가입니다.

아마 처방받은 약중에 위염이나 식도염을 유발하는 약이 있어 해당 증상을 억제하는 약을 처방하기 위해 코드를 넣었을 수 있습니다. 보험사에 원하는 진단명과 코드를 제출하기 위해서는 진단서나 병원에서 제공하는 다른 서류를 발급하는 것을 추천합니다.

Answer 6

안녕하세요. 윤석민 보험전문가입니다.

아마도 약처방 받으신게 통증/근육이완제로, 보통 인대 손상이나 염좌 등으로도 사용되기 때문인듯 합니다.

병원에서는 약 처방용으로 단순한 코드만 자동 기입되는 경우도 있습니다.

처방전에는 식도염 코드만 남고 실제 진단 내용은 따로 확인서나 진단서에만 나올수 있습니다.

인대로 병원 다녀오신게 실비말고 다른 보험금 (수술비,입원비 등)이 없으시면

우선은 보험금을 청구하실 때 내용들을 자세하게 기록해주신 상태로 청구해보세요. (기재란에 현재 상황을 적어서)
심사자가 추가서류를 요청한다면 그때 서류를 제출해도 되겠죠.

하지만 상해코드와 질병코드의 차이라 심사자 입장에서는 아마 상해코드로 나와있는 서류를 요청할 가능성이 큽니다..

미리 S코드가 나와있는 서류를 (가장 저렴한 서류로 원무과에 문의해보십쇼) 확인해보는게 차선책인것 같습니다.