실비쪽에서 건강보험에서 돈준다고 지급을 안해줄수도 있나요?

Question

안녕하세요

제가 치료비가 많이 나와서 실비에 지급신청을 했는데...

실비쪽에서 건강보험에서 돈준다고 지급을 안해줄수도 있나요?

건보 상한제??? 라는데 이게 보험사에서 저한테만 이러는 겅가요?

이게 정당한건가요?

Answer 1

안녕하세요. 홍성종 보험전문가입니다.

본인부담 상한제라고 국가 정책입니다.

세대구성원 총 연간소득을 분위별로 나누어서

등급별로 금액이 정해져 있습니다.

이를 초과된 의료비용들은 건강보험공단에서 환급을 해주고 있습니다.

실비보험약과넹 중복보상 안된다고 명시되어 있어서

매년 이맘때쯤 건보료 정산시기에 일정금액 이상되는 실비보험금청구건들은

꼭 그렇게 말을 합니다.

본인은 자금이 급하면 환급이 있을시 돌려준다는 서면을 제출해서 보상 받으면 되고,

급하지 않는 자금이면 보험금청구 접수후 3일이 지난 날짜부터 지연이자 발생한다는 조건하에

미지급 동의 하면 됩니다.

Answer 2

안녕하세요. 유재경 보험전문가입니다.

이것은 본인부담상한제에 관련한 내용인데 어차피 결과는 같습니다. 기분이 나빠서 그렇지 어차피 실비는 본인부담금에 대해서 보장을 하는데 건강보험공단에서 의료비 초과분을 돌려줄 것이고 그렇게 되면 실비회사에서는 다시 환급된 금액에 대한 부분은 환수요청을 합니다.

그렇기 때문에 중간절차를 생략하고 초과 환급분에 대한 부분은 지급을 거부하는 겁니다.

Answer 3

안녕하세요. 신현수 손해사정사입니다.

국가에서 운영하는 제도 중 본인부담금상한제에 해당하는 내용인 듯 합니다. 결론적으로 말씀드리자면 보험사의 안내가 부당하지 않습니다.

https://m.terms.naver.com/entry.naver?docId=68612&cid=43667&categoryId=43667

출처 : 네이버사전

위의 링크를 참조하시면 도움이 될 듯 합니다.

Answer 4

안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.

: 실비보험의 보상하지 아니하는 손해에는

국민건강보험법에 따른 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험법 관련 법령에 따라 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액 (이를 본인부담금 상한제라고 합니다)이 포함되어 있습니다.

즉, 우리나라 건강보험에서는 본인부담금을 소득분위에 따라 일정 금액을 초과할 경우 이를 환급하여 주는 제도가 있어

실제 피보험자가 부담하지 않는 의료비로 실비보험에서는 이를 보상하지 않는 것입니다.

감사합니다.

Answer 5

안녕하세요. 문효상 보험전문가입니다.

실비는 이득을 취할수 없는 상품입니다.

그렇기에 병원비가 많이 나와서 본인부담상한제로 인하여 환급을 받게 되면

그부분은 제외하거나 또는 나중에 지급된 실비에서 환수가 될 수 있습니다.

Answer 6

안녕하세요. 조형선 보험전문가입니다.

실비는 실손의료비보험으로서 실제로 사용한 금액에 대해서 보장해주는 상품입니다. 우리나라는 건강보험제도가 굉장히 잘 되어 있어서 의료비를 굉장히 많이 지출한 경우 재난적 의료비라고 하여 연간 500만원이 넘어가는 금액에 대해 건강보험공단에서 환급해주는 제도가 있죠. 물론 의료보험이 적용되는 치료에 한해서입니다. 만약에 큰 치료를 받아서 병원비를 2천만원 쓰고 여기서 1천만원은 비급여, 1천만원은 급여 항목이라고 하면 실비에서 약 90%인 1,800만원을 지급받으시겠죠. 그런데 의료비 환급제도에 따라 급여 항목 1천만원 중 500만원을 초과한 500만원은 돌려줬다고 했을 때 실제로 환자가 지불한 금액은 1,500만원이 되는 셈이니 실비를 지급한 보험회사에서는 돌려받으신 금액에 대해서는 환수 요청을 하는 것입니다. 다소 억울하게 느끼실 수도 있으나 다시한번 실비라는 것이 실제로 내가 쓴 만큼만 돌려받는다는 대원칙을 이해하신다면 어쩔 수 없는 조치입니다.

도움이 되었길 바랍니다. 감사합니다. - 경청하고 공감하는 보험전문가 조형선

Answer 7

안녕하세요. 이덕원 보험전문가입니다.

건강보험의료비 상한제도는 소득구분에 따라 환자가 부담하는 금액에 한도를정해 한도초과분은 의료보험공단에서 부담합니다. 실손의료보험은 가입자가 실제지출한 비용만 지급하는 상품으로 지출한금액만 지급하는것이 맞습니다.

Answer 8

안녕하세요. 정광성 손해사정사입니다.

건강보험자기부담상한제에 대한 부분입니다.

소득 수준에 따라 건강 보험 급여 치료비의 경우 일정한 상한액이 있고 상한액을 초과하는 치료비는 건강보험관리공단에서 환급을 해줍니다.

보험회사의 경우 자기부담상한제 까지만 보상을 하게 됩니다.

Answer 9

안녕하세요. 정형철 보험전문가입니다.

실비는 말그대로 실제 지출한 비용입니다.

건보에서 지원을 받아서 실제 지출한 비용이 차이가 생긴다면 중복지급을 방지하기 위해 제한될수 있습니다.

Answer 10

안녕하세요. 김은성 보험전문가입니다.

실손은 상해,질병으로 입통원 치료비를 보상해 주는 상품 입니다.

외에 건강보험 특약으로 가입하신게 있으시면 추가로 보상 가능합니다.