미용목적 포함된 비급여 실비 청구 가능한가요?

Question

근위경골 절제술했는데 (치료목적 30 미용40 예방 30)

총수술비의 40프로를 받았다는 사람이 있는데

전 40프로에서 30를 또해서 적은돈이 들어왔는데

이게 맞는건가요?

비급여는 40 받는다고 알고있었는데.

Answer 1

안녕하세요? 아하(Aha) 보험 분야 지식답변자 보험전문가입니다.
질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.

실손의료비 약관을 살펴보면 가입자가 건강보험법 및 의료급여법을 적용받지 못한 경우 부담한 의료비(급여+비급여)중 40% 지급 명시되어 있습니다.

따라서 치료목적의 비급여 치료임을 확인 받으면 보험사에서 40% 지급처리 하는 경우가 종종 있습니다. 다만 해당 심사는 보험사마다 상이할수 있음으로 산출금액에 대한 근거는 처리받은 보험사에 문의하는것이 정확합니다.

Answer 2

안녕하세요? 아하(Aha) 보험 분야 지식답변자 정광성 손해사정사입니다.
질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.

의료 실비의 경우 치료 목적의 비용에 대해서만 보상이 이루어지며 미용 목적이나 예방목적의 비용은 보상하지 않습니다.

따라서 치료 목적의 비용 40%(보험 상품 별로 비율 차이가 있으나 귀하께서 가입한 보험이 40%인것으로 보입니다)를 보상하게 됩니다.

Answer 3

안녕하세요. 보험전문가입니다.

- 실손의료비는 미용목적의 비급여 치료는 지급처리 대상이 아닙니다.

- 약관에 따라 건강보험 미적용분에 대해 40%처리하는 문구가 존재하긴하나 보험사 심사결과에 따라 지급유무가 결정되니 자세한 사항은 보상담당자와 확인이 필요합니다.

Answer 4

안녕하세요? 아하(Aha) 보험 분야 지식답변자 김솔 보험전문가입니다.
질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.

진료비세부내역서상에 나와있는 의료행위 중 "치료목적"에 대한 부분은 80~90% 보상 가능하고, 미용목적
으로 처리 된 비용은 "면책(보상하지 않음"입니다.

예방목적은 어떠한 상해나 질병을 이유로 추가적인 합병증이나 전이 등을 예방하기 위한 것이라면 이 또한
정상적으로 보상합니다.

즉 안되는 부분은 미용목적의 의료행위 뿐.

보험금을 과소지급 받으신거 같네요.

Answer 5

안녕하세요? 아하(Aha) 보험 분야 지식답변자 김민성 보험전문가입니다.
질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.

미용이나 예방등을 위한 비용에 대해서는 실비보험으로 보상이 안됩니다.

미용목적이 포함되어 있다고 하더라도 치료목적인 부분이 있으면 해당 금액에 대해 보상을 하구요.

지금 적어주신 내용대로 보상이 나온다면

치료목적인 30에 대해서만 보상을 하며, 여기에서 본인부담금을 빼고 보상을 해주는거구요.

실비보험가입시기 / 진료비내역서 / 보상금액 등

구체적인 정보가 있어야 보상이 제대로 나온건지 아닌지를 확인할 수 있으며,

해당 부분은 담당설계사에게 문의해보세요.

이럴때 도움 받으려고 수많은 설계사중에 한명을 선택해서 가입한거니까요.

좋은 결과 있길 바랍니다.

추가적으로 문의사항 있으시면 프로필을 통해 질문 남겨주세요.

Answer 6

안녕하세요? 아하(Aha) 보험 분야 지식답변자 박상진 보험전문가입니다.
질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.

우선 미용목적의 시술,수술 은 실비청구가 불가합니다.

(약관에도 명시되어 있습니다)

정확한 답변은 진료비 영수증을 봐야 가능할거 같습니다만

총수술비를 더많이 받으신분은 비급여 소견서를 제출한것으로 예상이됩니다.

더 궁금한게 있으시다면 문의주세요.

https://open.kakao.com/o/shT27M7c

Answer 7

안녕하세요? 아하(Aha) 보험 분야 지식답변자 이지원 보험전문가입니다.
질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.

실손보험에 경우

미용부분에 대해서는 보장 하지 않습니다.

치료와 관련된 비용에 대해서는 보험금 청구가 가능하며

치료와 무관한 미용부분에 대해서는 제외 됩니다.

답변에 도움이 되셨으면 좋겠네요

Answer 8

안녕하세요? 아하(Aha) 보험 분야 지식답변자 전진민 보험전문가입니다.
질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.

음.. 정확한 부분은 질문자님의 약관을 봐야 알려드릴 수 있지만

미용부분은 보장받지 못합니다

의사분께서 차트 기록지에 어떻게 적어놓았는지에 따라 보험사에서 지급을 하기 때문에

서류확인해보시고 약관도 한번 봐보시길 추천드립니다!

Answer 9

안녕하세요? 아하(Aha) 보험 분야 지식답변자 김재철CFP입니다.
질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.

각 사안마다 다를 것으로 생각됩니다. 일반적인 경우를 설명드리면

근위경골 절제술했는데 (치료목적 30 미용40 예방 30)

약관에서 치료목적이 보상가능하므로 30% 보상가능한 부분입니다.

만약 일반처리로 되어있다면, 약관상 건강보험 적용을 받지 못하는 부분에 대한 적용을 받아서 그 해당부분 비율을 받아야 할 것입니다.