실비보험 보상 한도내에서 수술 후 도수치료 물리치료 6개월 정도 받는데 달 별로 계속 보상청구를 하였습니다. 그런데 보험담당자가 전화와서 계속 이렇게 청구하면 6개월정도 지났을 때 보상금액이 줄 수도 있다는데 맞나요?

Question

수술 후 도수치료와 물리치료를 6개월정도 받아야하는데 달별로 보상청구를 하였습니다. 3달정도 꾸준히 보상청구를 하였을때 가입시 가입담당자한테 전화와서 계속 이렇게하면 곤란하다 6개월 지나면 보상 금액이 줄어 들 수도 있다 그랬는데 그게 맞는건가요???

Answer 1

안녕하세요? 아하(Aha) 보험 분야 지식답변자 정광성 손해사정사입니다.
질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.

정확한 사실 관계를 확인해야 할 듯 합니다.

실비 보험 보장 기간때문인지 아니면 과다 청구로 인한 보험 실사에 대한 부분인지 정확한 사실 관계 확인 후 대처를 해야 할 듯 합니다.

Answer 2

안녕하세요? 아하(Aha) 보험 분야 지식답변자 김화식 보험전문가입니다.
질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.

6개월지나면 보상금액이 줄어들 수 있다는 말이 제가보기엔 동일질병 180일 한도에 해당된다는 내용으로 보입니다.

회사나 상품마다 쪼금씩 다를수는 있으나 180일 치료후 180일 또는 1년 경과되어야 새질병으로 보고 다시 청구할 수 있습니다.

Answer 3

안녕하세요? 아하(Aha) 보험 분야 지식답변자 김유진 보험전문가입니다.
질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.

도수치료랑 물리치료를 상당히 많이받으신것으로 생각됩니다. 보상액이 커지니 보험사에서도 제대로 적절한 치료를 받는건지 과잉진료를 받는건지 의문이 드는것 같습니다.

보상금액은 함부러 줄일 수 없습니다

다만 보험사 의료자문을 통해 과잉진료라 판단되면 보험금 부지급등의 태클을 걸수도 있어보입니다.

손해사정사와 다시 얘기해보고 부지급된다면 금감원통해 민원접수하시면 됩니다.

Answer 4

안녕하세요? 아하(Aha) 보험 분야 지식답변자 이준식 보험전문가입니다.
질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.

가입하신 실비보험이 언제것인지 약관에 따라 6개월 보상하고 6개월 미보상기간을 갖는 상품도 있습니다. 때문에 질문자님의 가입시기와 상품명 회사정도는 알아야 알수 있습니다. 또한 도수치료에 따라 다르지만 대부분 10회 이내의 치료를 하고 그이상시 적합한 방법이 아닌 것으로 판단하여 치료방법을 바꾸는 것으로 일반화 되어 있기는 합니다.