안녕하세요. 안창훈 보험전문가입니다.
✅ 먼저 핵심 결론부터!
✔️ 실손보험의 보장 금액은 건강보험 환급과 관련이 있지만, "건보료를 많이 내는 고소득자"라고 해서 보험금이 더 많이 나오는 것은 아닙니다.
🔍 실손보험 보장 구조 간단 설명
실손보험은 “내가 실제로 부담한 치료비”를 보장합니다.즉:
복사편집
총 병원비 − 건강보험공단 부담금(공단급여) − 본인 일부 부담금 = 내 실제 부담금(= 실손보험에서 보장)
→ 공단에서 많이 부담해줄수록 내가 낸 돈이 줄어들고, 실손에서 받을 돈도 줄어드는 것이죠!
❓그럼 왜 “건보료에 따라 받는 보험금이 달라진다”고 하나요?
이건 “산정특례 대상자”, “재난적의료비 지원 대상자”, 또는
“소득 분위에 따른 본인부담상한제” 적용 여부 때문이에요.
✔️ “본인부담상한제”란?건강보험공단이 과도한 의료비를 환급해주는 제도
연간 본인부담금이 일정 금액을 초과하면 초과분은 공단이 환급
이 상한 기준이 ‘소득 분위’에 따라 다릅니다
분위 (건보료 기준)연간 본인부담금 상한1분위 (저소득층)약 100만 원대10분위 (고소득층)약 600만 원대 이상
👉 그래서 저소득자는 공단에서 더 많이 돌려받고,
→ 내가 낸 돈(= 실손 청구 가능 금액)이 줄어듭니다.
💡 질문자의 상황에 적용해보면
복사편집
1,095만 원(본인 부담금) − 400~500만 원(상한 초과분 공단 환급 예정) = 600~700만 원 → 실손보험 청구 가능 예상 금액
✅ 즉, 공단에서 환급한 금액은 보험사에서 제외하고 지급합니다.
참고해주시면 좋을거같습니다.