밥먹다 치아 파절 기왕증 기록 보험금 지급

Question

회사 구내식당에서 밥 먹다가 딱딱한걸 씹어서 어금니3번째가 파절됐습니다. 이물질은 삼켰는지 없고 이는 바로 식당측에 보여주고 치과가서 인레이로 치료를 했습니다. 치료한 기록하고 여러 서류를 떼고 보험사에 넘겨야하는데 2018, 2019년에 지금 파절된 치아에 레진한 기록이 있습니다. 이러면 향후치료비와 치료비를 아에 받을 수 없는건가요?? 아니면 지급하긴해도 전체를 안주는건가요?

Answer 1

안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.

2018년과 2019년은 보험회사에서 살펴보는 가입자의 의료기록 확인이 가능한 5년이내를 지난 것이지만 최대 10년까지도 확인이 가능하기 때문에 이러한 점이 있다면 기왕증 기여도와 밥먹다가 파절된 사고기여도를 종합적으로 판단해서 보상금을 결정하게 될 것입니다. 일단 질병분류코드가 찍힌 초진차트, 진단서, 진료비영수증, 진료비세부내역서를 가지고 보험사에 보상청구를 하시면 됩니다. 치아파절의 경우에는 실금도 골절로 보기 때문에 이런 점을 고려해서 보상청구를 하시면 되겠습니다. 그리고 건강보험관리공단 역시 5년동안 의료기록을 보관하고 5년 이후 의료기록은 보관하지 않지만 최대 10년까지 확인이 가능하기 때문에 보험사에서는 최대 10년 이내 의료기록을 확인해서 기왕증 여부를 확인할 수 있으므로 이에 대해서 협조해주시고 처리를 하시면 되겠습니다.

Answer 2

안녕하세요. 김수빈 보험전문가입니다.

치아 파절에 대한 보험금 지급 여부는 기왕증과 사고의 인과관계를 고려하여 결정됩니다. 기존 치료 이력이 있더라도 새로운 원인으로 발생한 파절이라면 보상을 받을 수 있습니다. 그러나 일부 기왕증이 고려될 수 있으므로 치료비와 향후 치료비는 전액 지급되지 않을 수 있습니다. 따라서 관련 서류를 준비하여 보험사에 청구하시고, 기왕증에 대한 설명을 충분히 하시는 것이 중요합니다.

Answer 3

안녕하세요. 문효상 보험전문가입니다.

상관없습니다.

기존 치료이력은 치료를 한 것이고. 새로운 원인으로 파절이 된 것이기 때문에

해당 치료에 대한 보장을 다 받으시면 됩니다.

도움이 되셨기를 바랍니다.

Answer 4

안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.

이러면 향후치료비와 치료비를 아에 받을 수 없는건가요?? 아니면 지급하긴해도 전체를 안주는건가요?

: 기 레진치료를 하였다 하여도 파절이 되었다면, 파절부위가 정확히 어디인지는 알 수 없으나, 통상 위부분일것으로

치료비와 향후치료비는 받을 수 있습니다. 다만, 일부 기왕증에 대하여 고려가 될 수는 있습니다.

Answer 5

안녕하세요. 마희열 보험전문가입니다.

딱딱한 음식물을 제공 했다하여 파절에 대해서 지급할 의무는 없습니다,

이물질을 찾아야합니다,

해당 음식에 들어가지 말아야할 이물질이 들어 갓다면 배상을 받을수 잇지만요.

Answer 6

기존 치료 이력이 있는 치아가 파절되었다면 보험회사는 원상회복에 대한 부분만 보상을해줍니다.

치료비 정도 보상을 하게 되나 향후치료비는 지급하지 않을 것입니다.

Answer 7

안녕하세요. 장재영 보험전문가입니다.

보험사가 부지급을 주장하나요?

기존 기왕증과 현재 사고의 인과성을

보험사가 증빙하지 않는 한 부지급을 주장 할 수 없습니다.

부지급 사유를 물어보시고 대응을 하시면 되겠습니다.

Answer 8

안녕하세요. 권태민 보험전문가입니다.

치아파절이 되지 않더라도 예전에 치료받던 치아와 동일한 위치에 파절이 아니더라도 차후 치료가 필요했다면 분쟁이 있을 수 있습니다.

Answer 9

안녕하세요. 이선희 보험전문가입니다.

생명보험의 치아파절에 해당된 골절진단비특약이 있으면 진단서(S코드)를 발급받아 청구하시기 바랍니다.

손해보험이나 실손보험은 사고일부터 3년이 지나 보상을 받을 수 없습니다.