본인부담상한액 초과금 환수 될까요?

Question

작년 수술하고 해서 의료비를 많이 썼어요

본인부담상한액이 초과됐다고 지급신청하라는데

그 밑에 보니 지급후에 환수될 수 있다 하네요

검색해보니

실손보험금 청구하면 금액이 환수된다는데

이제야 실손보험청구할려고 하거든요

실손은 2006년 가입해서 1세대라

1세대는 실손청구해도 환수안된다는 말도 있지만

일단 신청하고 환수되면 너무 황당할 것 같아요

그렇다고 신청 안하기도 그렇고..

이런 경우 지급받았으면

나중 환수 가능성이 클까요?

Answer 1

안녕하세요. 남현아 보험전문가입니다.

대법원 판결로 인해 구 실손에서도 중복보상 하지 않습니다.

보험사에서는 부당이득금반환 청구소송을 진행 할수도 있습니다.

Answer 2

안녕하세요. 이원태 보험전문가입니다.

본인부담금상환제로 보상이 거절되는경우는 실비의 모든 세대 똑 같습니다 요즘은 큰 금액의 보상청구는 보상 하기전에 의료보험납입내역서를 요구하는 경우가 대부분입니다 청구해도 상환금이상은 보상이 거절됩니다 설사 보상이 되었다해도 환수 될 수 있습니다

Answer 3

안녕하세요. 아하 커뮤니티 지식 파트너사 시그널플래너입니다.

본인부담금상환제라고해서 급여부분에 실손의료비 청구시 초과금액에 대해서는 환수됩니다.
1세대 실손이라고 해서 환수 안되진 않습니다.

실손보상의 이득금지의 원칙에 의해 내가 지불한 돈보다 많이 받을 수 없습니다.

영업전화가 없는 채팅 보험상담 앱, 시그널플래너에서 답변 드렸습니다~!

Answer 4

안녕하세요. 이덕원 보험전문가입니다.

실손의료보험은 가입자가 치료목적으로 지출한 진료비용을 보장하는 상품으로 건강보험공단에서 본인부담상한으로 환급된다면 지출비용이 아니기때문에 실손보험청구로 지급된 초과금만큼 환수는 발생할수 있습니다.

Answer 5

안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.

이런 경우 지급받았으면 나중 환수 가능성이 클까요?

: 보험사에서는 실손보험금을 지급할 때 누적 보험금 지급현황을 체크하고, 건강보험본인부담상한액을 초과할 지를 미리 체크하고 지급을 하게 되며,

혹시라도 이를 체크하지 못해 지급한 경우에는 추후 환수 조치를 하게됩니다.

Answer 6

안녕하세요. 문효상 보험전문가입니다.

1세대 실손보험은 대법원에서 본인부담상한제 초과액에 대해서 지급 의무 없다고 나와서 환수가 안될 수도 있고 보험사에서 환수하라고 하면 소송을 통해서 할 수도 있을 것이라 생각합니다.

Answer 7

안녕하세요. 보험전문가입니다.

본인 부담금 상환제 초과금은 봄 에어컨 꺼 대법원 판례상 환급 대상입니다. 1세대 실손 의료비 약관상 해당 내용은 없지만 이미 대법원 판례상 상한제 초과금은 보상하지 않는 금액으로 확인 받아 초과금 발생 시 해당 금액은 보험사에서 보상하지 않습니다.

Answer 8

안녕하세요. 이선희 보험전문가입니다.

대부분 실손보험 청구시 큰 액수의 보험금을 지급할 때 건강보험료를 확인하여 본인부담환급금을 공제하고 지급하는 경우가 많습니다.중복으로 받을 수 없어 받더라도 환수해야 합니다.본인부담상한제 적용은 급여치료비에 한해 적용을 받습니다.

Answer 9

안녕하세요. 김진오 보험전문가입니다.

예전에는 2세대 부터 해당을 했지만 현재는 1세대도 예외 없이 환수가 됩니다. 그렇기 때문에 환수될 확률은 90%이상입니다.

Answer 10

안녕하세요. 김수빈 보험전문가입니다.

대법원은 약관에 ‘초과금은 안 된다’라고 안 쓰여 있어도 상식적으로 그렇게 볼 수 있다고 했다. “약관의 목적과 취지를 고려하여 공정하고 합리적으로, 그리고 평균적 고객의 이해 가능성을 기준으로 객관적이고 획일적으로 해석한 결과 약관 조항이 일의적으로 해석된다면 약관 조항을 고객에게 유리하게 해석할 여지가 없다”며 ‘내용이 명백하지 못해 고객에게 유리하게 해석해야 한다’는 2심 판결을 깼다. 대법원은 “약관 내용은 피보험자 본인이 최종적으로 부담하는 부분을 보상 대상이라 봄이 타당하다”는 취지로 판결을 다시 하라고 사건을 창원지법으로 돌려보냈다.

이와 같은 판결문 내용도 있습니다.

해당 내용으로 1세대도 환급을 받지 못하는 뉴스가 있네요, 내용 잘 참고하시고 판단하시기 바랍니다.

일단 보험사와 연락을 먼저 취해보시는 편이 좋으실 것 같습니다. 감사합니다.