보험사가 보험금 청구 접수 날짜 변경 조작

Question

1.보험사 앱을 통해서 보험금 청구 접수를 했는데 보험사가 날짜를 이틀 뒤로 날짜 및 시간까지 변경 했습니다. 카톡으로 접수한 날짜에 담당자 배정에 대한 예정이라고 되어 있었는데 이틀 뒤에 접수 날짜가 바뀌면서 기담당자로 변경됐습니다. 보험사 앱은 개인의 비밀번호를 통해 들어가는 고유 영역인데 보험지급일을 늦추기 위해 고의적으로 전산을 조작하는 일은 보험업법인나 소비자보호법 개인정보법 위반등 어디에 해당하는지 조항을 알고 싶습니다. 대형 보험사의 위법사항인지 문의드립니다.

2.신규로 접수를 했는데 보험사가 임의로 특정 날짜를 기준으로 보험금 종목코드가 다른 신규청구를 추가청구로 합산하는게 법에 위배되는 사항인지 문의드립니다.

Answer 1

안녕하세요. 박철근 보험전문가입니다.

"대형 보험사의 시스템이라 하더라도, 소비자의 동의 없는 정보 변경은 명백한 민원 사유입니다."

보험사가 보험금 지급 기한(3영업일 이내)을 지키지 못할 것 같아 임의로 접수일을 늦췄다면, 이는 보험업법상 보험금 지급 지체 금지 위반에 해당할 가능성이 높습니다.

본인이 직접 입력한 접수 시각은 '증거'가 됩니다. 이를 보험사가 관리 편의상 수정했다면 금융감독원에 '전산 관리 부실 및 소비자 기망'으로 민원을 제기하실 수 있습니다.

종목 코드가 다른 건을 하나로 묶는 것은 향후 보상 한도 계산이나 사고 이력 관리에서 질문자님께 불이익을 줄 수 있습니다. 각 사고의 독립성을 유지해달라고 요구하십시오.

해당 보험사 콜센터가 아닌 '소비자 보호실(민원팀)'에 전화하여 "전산 수정 및 임의 합산에 대한 법적 근거와 사유를 서면으로 제출하라"고 요구하십시오. 해결되지 않을 경우 금융감독원(국번없이 1332)에 민원을 접수하시면 보험사는 기록을 원래대로 복구하거나 정당한 보상을 진행해야 할 의무가 생깁니다.

Answer 2

안녕하세요. 이원태 보험전문가입니다.

보험청구했다고 하여 반드시 그날 그시간에 접수가 되는것은 아닙니다 주말이 끼여 있으면 다음주로 밀리기도 합니다 청구건이 많으면 순서대로 하다보면 가접수후 담당자가 배정되어 보상을 진행하기도 합니다 문제가 없다면 접수후 3영업일이내에 보상이 이루어집니다

Answer 3

안녕하세요. 박지연 손해사정사입니다.

접수할때 신규로 접수를 하였다고 하더라도 지급심사팀에서 병원서류등을 보고 재진이거나 기존 치료의 연장이라고 보일경우 기존 심사자건으로 접수취소시키고 재접수를 접수팀에 요구합니다. 그럼 그 날로 재접수하면서 기존 지급심사자에게 재배당되는데, 그 과정에서 이루어지는 경우는 흔한 케이스이긴 합니다.

허나 아래의 내용이 확인된다면 추가 검토가능한 부분은 있어 보입니다.

1. 단순히 “접수일 표시/담당자 배정일 변경”만으로는 보통 보험사가 전산 처리 기준일을 정정한 것으로 보며, 이 자체가 바로 보험업법·개인정보보호법 위반으로 인정되긴 어렵고, 지연이 고의적 지급 지연이면 보험업법상 보험금 지급지연(제95조 관련 지연지급 규제) 문제로 다툴 여지가 있습니다.

2. 신규 청구를 임의로 “추가청구로 합산”하는 건 원칙적으로 사실관계(동일 사고·동일 치료) 기준으로 처리되므로 가능하지만, 별개 사고나 다른 청구를 강제로 합산해 불이익을 주면 분쟁 대상이 될 수 있습니다.

Answer 4

안녕하세요. 정연주 보험전문가입니다.

보험사가 소비자의 동의 없이 접수 날짜를 뒤로 미루는 것은 보험금 지급 기일 초과를 피하거나 지연 이자 지급을 면하기 위한 꼼수로 보일 소지가 큽니다.

전자금융거래법 위반 (제9조, 제21조)

금융소비자보호법 위반 (제15조 부당권유행위 등 금지)

개인정보 보호법 위반

다른 질병이나 사고(종목코드가 다름)임에도 보험사가 이를 하나로 묶어 처리하는 것은 보험금 과소 지급이나 보장 범위 축소를 노린 것일 수 있습니다.

금융소비자보호법 위반 (제19조 설명의무)

보험업법 위반 (제127조의3)