답변 내역

담즙 배액술(보통 경피적 담즙배액술, PTBD: percutaneous transhepatic biliary drainage) 후 3일째에 통증 증가, 복부팽만, 발열, 배액관 부위 통증, 다리 부종이 새롭게 발생했다면 단순한 시술 후 통증보다는 합병증 가능성을 우선 고려해야 합니다. 특히 마약성 진통제로도 조절되지 않는 통증과 발열은 경과 관찰만 하기에는 위험 신호에 해당합니다.시술 후 발생 가능한 주요 합병증은 다음과 같습니다. 첫째, 담관염(cholangitis)입니다. 배액관이 막히거나 담즙 배출이 원활하지 않으면 세균 감염이 발생할 수 있으며 발열, 복통, 간수치 상승이 동반됩니다. 둘째, 담즙 누출에 의한 복막염(bile peritonitis)입니다. 담즙이 복강으로 새면 심한 복통과 복부 팽만, 발열이 나타날 수 있습니다. 셋째, 배액관 위치 문제 또는 폐색입니다. 배액관이 막히거나 위치가 변하면 담즙 배액이 되지 않아 통증과 염증이 발생할 수 있습니다. 넷째, 드물지만 출혈이나 간 주변 감염(간농양)도 발생할 수 있습니다. 다리 부종은 직접적인 합병증이라기보다는 염증, 저알부민 상태, 체액 변화와 관련될 수 있습니다.현재 증상 조합은 담관염 또는 담즙 누출 가능성을 반드시 배제해야 하는 상황입니다. 일반적으로 이런 경우에는 혈액검사(백혈구, 간기능, CRP), 복부 CT 또는 초음파, 배액관 기능 확인이 필요하며, 감염이 의심되면 즉시 항생제 치료와 배액관 평가가 이루어집니다.따라서 내일 회진까지 기다리기보다는 지금이라도 병동 간호사에게 증상을 알리고 당직 의사에게 바로 평가를 요청하는 것이 안전합니다. 특히 다음 중 하나라도 있으면 즉시 의료진 확인이 필요합니다.38도 이상의 발열점점 심해지는 복통 또는 복부 팽만배액이 갑자기 줄거나 색이 변함오한, 식은땀, 의식 저하진통제로도 조절되지 않는 통증경화성 담관 질환이 있는 환자에서는 감염이 빠르게 진행할 수 있어 조기 평가가 중요합니다.참고Society of Interventional Radiology guideline on biliary drainage complicationsTokyo Guidelines for acute cholangitis management.

사진상 봉합선 일부가 벌어지면서 작은 구멍 형태의 상처와 가피(딱지)가 형성된 모습으로 보입니다. 수술 후 약 한 달 시점이라면 봉합선 전체가 다시 벌어진 경우라기보다는 부분적인 창상 열개(wound dehiscence) 가능성이 있습니다. 종골 분쇄골절 수술 부위는 연부조직이 얇고 혈류가 상대적으로 좋지 않아 이러한 문제가 비교적 흔하게 발생합니다.현재 사진만으로 단정할 수는 없지만, 보이는 정도라면 즉시 재봉합을 해야 하는 전형적인 깊은 창상 열개로 보이지는 않습니다. 이런 경우는 대부분 상처 세척과 드레싱을 하면서 2차 치유(secondary healing)로 회복을 기다리는 방식으로 관리하는 경우가 많습니다. 종골 수술 절개부는 무리하게 다시 봉합하면 피부 혈류가 더 나빠져 피부 괴사 위험이 증가할 수 있어 재봉합을 신중하게 결정하는 경우가 많습니다.다만 상처에서 고름이 나오거나 진물이 계속 증가하는 경우, 주변 피부가 점점 더 붉어지거나 열감과 통증이 심해지는 경우, 상처가 점점 넓어지는 경우에는 감염이나 심한 창상 열개 가능성이 있어 수술한 병원에서 확인을 받는 것이 안전합니다. 종골 수술 후 창상 문제는 드물게 금속 고정물 감염과도 연관될 수 있기 때문에 경과 관찰이 중요합니다.

삼차신경통 치료에 사용하는 테그레톨정(카르바마제핀, carbamazepine)은 현재까지 가장 표준적으로 사용되는 1차 약물입니다. 통증 조절 효과가 입증되어 있어 대부분의 환자에서 장기간 복용하는 경우가 많습니다. 다만 졸림, 어지럼, 오심 같은 중추신경계 부작용이 비교적 흔하게 나타날 수 있습니다.이러한 증상이 심해 일상생활이 어려운 정도라면 그대로 계속 복용하기보다는 용량 조절이나 약 변경을 고려하는 것이 일반적입니다. 카르바마제핀은 처음부터 높은 용량을 복용하면 부작용이 더 심하게 나타날 수 있어 보통 저용량으로 시작해 서서히 증량하는 방식이 권장됩니다. 또한 개인에 따라 옥스카르바제핀(oxcarbazepine), 가바펜틴(gabapentin), 프레가발린(pregabalin) 등 다른 약으로 변경하면 부작용이 줄어드는 경우도 있습니다.따라서 약을 임의로 중단하기보다는 처방한 신경과 또는 통증클리닉에서 다음 사항을 상의하는 것이 좋습니다. 현재 복용 용량이 적절한지, 감량 가능한지, 다른 약으로 교체가 가능한지, 혈액검사(간기능, 혈구 감소 여부)가 필요한지 확인하는 과정이 필요합니다.참고 문헌EAU Pain Guidelines / American Academy of Neurology trigeminal neuralgia treatment guideline.

27세에서 말씀하신 “집중 저하, 기억이 잘 안 나는 느낌, 머리가 멍한 느낌(브레인 포그)”은 실제 뇌 질환보다는 수면 문제나 생활 패턴과 관련된 경우가 훨씬 흔합니다. 특히 3교대 근무를 하시는 경우에는 생체리듬(circadian rhythm)이 깨지면서 집중력과 기억력이 일시적으로 떨어지는 일이 자주 발생합니다.교대근무에서는 수면 시간이 부족해지거나 깊은 수면 단계가 줄어들 수 있습니다. 이 경우 전두엽 기능이 일시적으로 떨어지면서 읽어도 내용이 잘 들어오지 않거나, 최근 일을 기억하기 어려운 느낌, 머리가 멍한 느낌이 나타날 수 있습니다. 실제 연구에서도 교대근무자에서 이러한 인지 기능 저하와 브레인 포그가 비교적 흔하게 보고됩니다.질문하신 것처럼 뇌졸중이나 젊은 나이의 치매 가능성은 현재 설명만으로는 매우 낮습니다. 뇌졸중은 보통 갑작스러운 편측 마비, 말이 어눌해짐, 시야 이상 같은 국소 신경학적 증상이 동반되는 경우가 대부분입니다. 젊은 연령에서 발생하는 치매 역시 단순한 집중력 저하만으로 갑자기 시작되는 경우는 드뭅니다.성인 주의력결핍 과잉행동장애(attention-deficit/hyperactivity disorder, ADHD)의 경우도 완전히 배제할 수는 없지만, 대부분 어린 시절부터 집중력 문제나 학습 문제 등이 지속되어 온 경우가 많습니다. 최근 들어 갑자기 시작된 증상이라면 ADHD보다는 수면 부족, 스트레스, 번아웃, 우울·불안 상태와 관련된 경우가 더 흔합니다.일반적으로 다음과 같은 경우에는 병원 평가를 고려해 보시는 것이 좋습니다. 증상이 수개월 이상 지속되거나 점점 악화되는 경우, 업무 수행에 지속적으로 지장이 생기는 경우, 심한 두통·언어장애·마비 같은 신경학적 증상이 동반되는 경우입니다. 병원에서는 기본적으로 혈액검사(빈혈, 갑상선 기능, 비타민 B12 등), 수면 상태 평가, 필요 시 신경인지 검사 등을 먼저 시행하는 경우가 많습니다. 특별한 신경학적 이상이 있을 때에만 뇌 자기공명영상(MRI) 검사를 고려하게 됩니다.정리하면, 현재 상황에서는 3교대 근무로 인한 수면 리듬 변화와 업무 스트레스가 가장 흔한 원인일 가능성이 높습니다. 수면 시간을 일정하게 확보하고, 야간 근무 이후 충분한 회복 수면을 취하는 것만으로도 증상이 호전되는 경우가 많습니다. 다만 증상이 계속 지속되거나 점점 심해지는 경우에는 신경과 또는 정신건강의학과 진료를 받아 보시는 것이 좋겠습니다.참고 문헌Kryger MH. Principles and Practice of Sleep Medicine.American Academy of Neurology. Evaluation of cognitive impairment guidelines.

반신욕 후 발생한 실신은 비교적 흔히 혈관미주신경성 실신(vasovagal syncope) 또는 열로 인한 혈압 저하로 설명되는 경우가 많습니다. 뜨거운 물에 오래 있으면 말초혈관이 확장되고, 욕조에서 일어날 때 갑자기 혈압이 떨어지면서 뇌로 가는 혈류가 일시적으로 감소하여 실신이 발생할 수 있습니다. 특히 탈수, 피로, 공복 상태가 있으면 위험이 더 높아집니다. 머리 CT에서 이상이 없다면 외상성 뇌출혈 가능성은 낮습니다.다만 실신의 원인 평가는 필요합니다. 일반적으로 다음 검사들이 기본적으로 고려됩니다.첫째, 심전도 검사(ECG)입니다. 부정맥이 실신의 원인일 수 있어 가장 기본적으로 확인합니다. 필요하면 24시간 심전도 검사(홀터 모니터링)도 시행합니다.둘째, 기립성 혈압 검사(orthostatic blood pressure measurement)입니다. 누운 상태와 일어선 상태에서 혈압 변화를 확인하여 기립성 저혈압 여부를 평가합니다.셋째, 혈액검사입니다. 빈혈, 저혈당, 전해질 이상이 실신의 원인이 될 수 있습니다.넷째, 상황에 따라 기립경사 검사(tilt table test)를 시행하기도 합니다. 반복적인 실신이 있거나 혈관미주신경성 실신이 의심될 때 진단에 도움이 됩니다.다음과 같은 경우에는 추가 심장 검사가 더 중요합니다. 운동 중 실신, 심계항진 이후 발생한 실신, 가족 중 젊은 나이에 돌연사 병력, 실신 후 회복이 늦은 경우입니다. 이 경우 심장초음파 또는 장기 심전도 모니터링을 고려합니다.이번 상황은 뜨거운 반신욕 직후 발생했고 CT가 정상이며 젊은 연령이라는 점에서 혈관미주신경성 실신 가능성이 가장 흔하지만, 정확한 평가는 내과 또는 심장내과 외래에서 심전도와 기본 검사 정도는 확인하는 것이 안전합니다.참고2018 European Society of Cardiology Guidelines for SyncopeBraunwald’s Heart Disease, Syncope chapterTintinalli’s Emergency Medicine, Syncope evaluation section

피로, 수면 부족, 여행 등 신체 스트레스 때문에 생리 양이 일시적으로 줄어들거나 기간이 짧아지는 경우는 비교적 흔합니다. 시상하부–뇌하수체–난소 축(hypothalamic-pituitary-ovarian axis)이 스트레스에 민감하기 때문에, 강한 피로·수면 부족·환경 변화가 있으면 자궁수축과 호르몬 분비가 일시적으로 변하면서 생리 양이 줄거나 중간에 거의 멈춘 것처럼 보일 수 있습니다.두통 때문에 복용한 진통제도 일부 영향을 줄 수 있습니다. 일반적으로 많이 사용하는 비스테로이드성 소염진통제(nonsteroidal anti-inflammatory drugs, 예: 이부프로펜, 나프록센 등)는 자궁 내 프로스타글란딘(prostaglandin) 생성을 억제하여 자궁수축과 출혈량을 감소시키는 효과가 있습니다. 실제로 월경과다 치료에 사용되면 생리량이 약 20에서 40퍼센트 정도 감소하는 것으로 알려져 있습니다. 따라서 진통제를 복용한 후 생리 양이 줄어드는 것은 의학적으로 설명 가능한 현상입니다.또 하나 고려할 점은 자궁내막 두께입니다. 과거 시술 등으로 자궁내막이 얇은 상태라면 원래부터 생리량이 적거나 빨리 끝나는 경향이 있습니다. 내막이 충분히 두꺼워지지 않으면 탈락되는 조직 자체가 적기 때문에 생리 기간이 짧거나 갑자기 끝난 것처럼 보일 수 있습니다.정리하면, 여행 중 피로와 수면 부족, 진통제 복용, 원래 얇은 자궁내막 상태가 모두 생리량 감소에 영향을 줄 수 있습니다. 다만 다음과 같은 경우에는 산부인과 확인이 필요합니다.생리가 두세 달 이상 계속 매우 적거나 거의 나오지 않는 경우, 갑자기 생리 패턴이 크게 변한 경우, 임신 가능성이 있는 경우, 심한 두통·몸살 증상이 반복되는 경우입니다.참고American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) – Management of abnormal uterine bleedingWilliams Gynecology, Menstrual physiology and abnormal uterine bleeding.

사진상 새끼발톱이 두꺼워지고 황갈색으로 변색되어 있으며 발톱 아래쪽에 어두운 색 변화와 각질이 동반되어 보입니다. 이런 형태는 임상적으로 가장 흔히 발톱무좀(조갑진균증, onychomycosis)에서 나타나는 모습과 상당히 유사합니다. 진균 감염이 생기면 발톱이 두꺼워지고 색이 노랗거나 갈색으로 변하며, 부스러지거나 잘 잘리지 않는 특징이 흔합니다. 특히 작은 발톱에서 시작하는 경우가 많습니다.다만 사진만으로 확진은 어렵고, 외상으로 인한 발톱 아래 출혈(조갑하 혈종), 반복적인 신발 압박에 의한 외상성 발톱 변형, 드물게 건선성 손발톱 변화 등도 감별해야 합니다. 실제 진단은 피부과에서 KOH 검사 또는 진균 배양검사로 발톱 조각을 확인하여 결정합니다.치료는 다음과 같이 진행됩니다. 초기이거나 범위가 작으면 국소 항진균제(에피나코나졸, 아모롤핀 등)를 수개월 이상 바르는 방법이 사용됩니다. 발톱이 많이 두꺼워졌거나 깊게 침범한 경우에는 경구 항진균제(테르비나핀, 이트라코나졸) 치료가 더 효과적이며 보통 3개월 정도 치료합니다. 발톱은 자라는 속도가 느리기 때문에 정상 발톱으로 완전히 교체되기까지는 6개월에서 12개월 정도 걸릴 수 있습니다.또한 다음과 같은 생활 관리가 도움이 됩니다. 발을 항상 건조하게 유지하고 통풍이 잘 되는 신발을 신는 것이 좋습니다. 발톱은 너무 짧게 자르지 말고 일자로 자르는 것이 좋습니다. 가족 간 수건이나 발톱깎이 공동 사용은 피하는 것이 좋습니다.사진만으로 보았을 때는 발톱무좀 가능성이 비교적 높은 모습이지만, 발톱 아래의 어두운 색이 외상성 출혈일 가능성도 있어 피부과에서 진균 검사로 확인 후 치료 방향을 정하는 것이 가장 정확합니다.

멜리안정과 같은 복합 경구피임약은 일반적으로 21일간 활성정을 복용하고 7일 휴약 후 다음 팩을 시작하면 피임 효과가 유지됩니다. 이번 경우처럼 19정까지만 복용하고 20, 21정을 복용하지 않은 채 휴약기로 들어간 경우에도, 마지막 복용일 이후 다음 팩을 시작하기까지의 간격이 7일을 넘지 않으면 대부분 난소 억제가 유지되어 피임 효과가 크게 떨어질 가능성은 낮습니다. 중단 3일째에 나타난 출혈은 약 중단에 따른 소퇴성 출혈로 흔히 나타나는 현상입니다.다만 교과서적 기준에서는 활성정을 21정 모두 복용하지 않고 중단한 경우 피임 안정성이 약간 감소할 수 있어 보수적으로 접근하는 것이 권장됩니다. 따라서 다음 팩을 예정대로 시작하더라도 시작 후 첫 7일 동안은 콘돔 등 추가 피임을 사용하는 것이 안전합니다. 장기간 규칙적으로 복용해 왔다면 실제 임신 위험은 낮은 편으로 평가됩니다.다음 팩 복용을 생리 시작일이나 둘째 날에 맞출 필요는 없습니다. 중요한 기준은 휴약 기간이 7일을 넘지 않는 것입니다. 따라서 마지막으로 약을 복용한 날을 기준으로 최대 7일 이내에 다음 팩을 시작하면 되고, 그 일정대로 복용을 재개하는 것이 원칙입니다.참고: ACOG Practice Bulletin “Combined Hormonal Contraception”, Faculty of Sexual & Reproductive Healthcare (FSRH) guideline on missed combined oral contraceptives, Contraceptive Technology 21st edition.

현재 상황만 보면 두 가지 가능성을 우선 생각합니다. 첫째는 일시적인 심리적 식사 회피, 둘째는 드물지만 실제 연하(삼킴) 불편감이 동반된 경우입니다. 다만 “빵·햄버거·과자 등은 잘 먹고 밥과 반찬만 피한다”는 점을 보면 구조적인 삼킴 문제보다는 심리적 회피 가능성이 더 흔합니다. 초등학교 입학은 환경 변화가 큰 시기이고, 이전에 식사 중 목에 걸린 경험과 식당에서 혼난 경험이 결합되면 특정 음식(특히 밥)을 삼킬 때 불안이 형성될 수 있습니다. 이런 경우 실제로 음식이 걸리는 것이 아니라 “걸릴 것 같다”는 공포 때문에 밥을 회피하는 행동이 나타나는 경우가 있습니다.우선 집에서는 식사를 억지로 먹이려 하거나 혼내는 방식은 피하는 것이 좋습니다. 식사 시간 분위기를 최대한 편안하게 유지하고, 밥을 먹어야 한다는 압박 없이 소량을 천천히 시도하게 하는 방식이 좋습니다. 처음에는 밥 대신 죽, 미음, 볶음밥, 카레밥처럼 삼키기 편한 형태로 시작하는 것이 도움이 됩니다. 빵은 잘 먹는다고 하셨기 때문에, 빵과 함께 밥을 조금 섞어 먹는 방식처럼 단계적으로 접근하는 것도 현실적인 방법입니다. 학교 급식도 처음부터 완식 목표를 두기보다는 한두 숟가락 정도만 시도해도 괜찮다는 분위기가 필요합니다.다만 몇 가지는 확인이 필요합니다. 음식 삼킬 때 실제로 사레가 자주 들리거나, 물도 삼키기 힘들어 하거나, 체중 감소가 나타나면 단순 심리 문제가 아닐 수 있습니다. 또한 음식이 걸리는 느낌 때문에 식사를 지속적으로 회피하면 소아에서 기능적 연하장애나 식이 회피 행동(avoidant eating behavior)으로 이어질 수 있어 소아청소년과 상담이 도움이 됩니다.정리하면 현재 설명만으로는 심리적 식사 회피 가능성이 비교적 높고, 대부분은 환경 안정과 단계적 식사 노출로 호전되는 경우가 많습니다. 다만 삼킴 문제를 시사하는 증상이 동반되면 소아청소년과 평가가 필요합니다.

사진에서 보이는 병변은 항문 가장자리 아래쪽에 국한된 발적과 약간의 부종이 있는 형태로 보이며, 전형적인 외치핵처럼 둥글게 돌출된 종괴는 뚜렷하지 않습니다. 항문 입구 하방에 국소적인 홍반과 미세한 균열처럼 보이는 부위가 있어 임상적으로는 치열(anal fissure) 가능성이 더 높아 보입니다.치열은 딱딱한 변 이후 항문 상피가 찢어지면서 발생하는 경우가 흔합니다. 특징적으로 배변 시 통증이 있고, 선홍색 출혈이 휴지에 묻거나 변기에 떨어지는 양상으로 나타납니다. 변이 이후 부드러워졌더라도 상처가 완전히 치유되지 않으면 출혈이 수일에서 수주간 지속될 수 있습니다.반면 치핵(hemorrhoid)은 보통 항문 주변에 부드러운 덩어리나 부풀어 오른 혈관 조직이 보이는 경우가 많고, 통증보다는 출혈이나 이물감이 주 증상인 경우가 흔합니다. 사진상에서는 그런 전형적인 외치핵 소견은 뚜렷하지 않습니다.현재 증상만 보면 급성 치열 가능성이 높으며, 초기에는 대부분 보존적 치료로 호전됩니다. 변이 딱딱해지지 않도록 수분 섭취와 식이섬유 섭취를 늘리고, 좌욕을 하루 2에서 3회 시행하면 도움이 됩니다. 필요하면 항문 이완 연고(예: nifedipine 또는 nitroglycerin 연고)를 사용하기도 합니다.다만 다음 상황이면 병원 진료가 필요합니다. 출혈이 2주 이상 지속되는 경우, 통증이 심해지는 경우, 항문 주변에 딱딱한 혹이 만져지는 경우입니다. 일반적으로는 대장항문외과에서 항문경 검사로 비교적 쉽게 확인할 수 있습니다.