답변 내역

안녕하세요. 박철근 보험전문가입니다.입원하시고 검사까지 받으셨는데 보험금 청구 과정에서 반려가 되어 많이 답답하시겠습니다. 우선 결론부터 말씀드리면, 담당 주치의를 만나 '최종 진단'으로 변경 요청을 하셔야 하며, 충분히 변경 가능성이 있습니다.1. 의사가 처음에 '임상적 추정'을 내린 이유- 보통 진단서에 '임상적 추정'이라고 체크하는 이유는 아직 검사가 다 끝나지 않았거나, 병명은 확실해 보이나 치료 경과를 좀 더 지켜봐야 할 때 사용합니다. 질문자님의 경우 협착률이 50%라고 하셨는데, 이는 혈관이 완전히 막힌 것도 아니고 뚫려 있는 것도 아닌 '경계선'에 해당합니다. 스텐트 시술을 할 정도의 위급 상황은 아니기에, 의사 선생님 입장에서는 "협심증 증상은 맞지만, 시술할 정도는 아니니 약 먹고 지켜보자"는 의미로 보수적으로 '임상적 추정'을 체크했을 가능성이 높습니다.2. 보험회사가 '최종 진단'을 요구하는 이유 - 보험 약관상 진단비 지급 기준은 "병리학적 검사나 그에 준하는 검사를 통해 의사가 확정 진단을 내렸을 때"입니다. '임상적 추정'은 말 그대로 "협심증인 것 같다"는 소견이므로, 보험사는 이를 근거로 지급하지 않으려 합니다.3. 해결 방법 (병원 방문 시 팁)- 다시 병원에 방문하셔서 주치의 선생님께 이렇게 말씀해 보세요.4. 주의할 점 대부분의 경우, 정밀 검사 결과(영상 자료)가 명확하다면 수정해 주십니다. 하지만 간혹 의사 소견에 따라 "50%는 질병으로 확정하기엔 약하다"며 거절하는 경우도 있습니다. 이럴 때는 간호사에게 '검사결과지(판독지)'를 발급받아, 그 안에 협착률 수치가 명시되어 있는지 확인하시고 이를 근거로 재요청하셔야 합니다.검사 결과가 명확하다면 충분히 정정받을 수 있는 부분이니 너무 걱정 마시고 병원에 잘 다녀오시기 바랍니다. 쾌유를 빕니다.

안녕하세요. 박철근 보험전문가입니다.안녕하세요. 질문자님. 16년 차 현직 설계사, 여러분의 든든한 보험 멘토입니다.병원비는 4만 5천 원인데 환급금이 8천 원이라니, 커피 두 잔 값도 안 되어 많이 당황하셨겠습니다. 16년 경력으로 볼 때, 전산 오류가 아니라 '지급 심사 기준' 때문에 삭감된 것으로 보입니다. 정확한 이유와 해결책을 알려드리겠습니다.1. '피로 회복'은 실비 보상 불가? 실비보험은 '아픈 것을 치료'하는 비용을 줍니다. 보험사는 비타민D 주사를 단순히 "피로 회복이나 건강 증진 목적(보약 개념)"으로 간주하여 주사료를 전액 삭감하고, 나머지 기본 검사비에서 본인부담금을 뺀 8천 원만 지급했을 가능성이 매우 높습니다.2. 4세대 실비의 함정일 수도 만약 2021년 7월 이후 가입한 '4세대 실비'라면, 비급여 주사료의 최소 공제금액이 3만 원입니다. (예: 주사료 4만 원 - 공제 3만 원 = 1만 원 지급) 이 경우엔 약관상 정해진 공제금액이 커서 적게 나오는 것이 맞습니다.3. [해결책] "추가 청구 가능합니다" 질문자님은 단순히 피곤해서 맞은 게 아니라, 검사 결과 "수치가 절반(결핍)"이라는 의학적 소견이 있습니다. 이는 치료가 필요한 '질병(비타민D 결핍증, 코드 E55 등)' 상태입니다.STEP 1: 보험사에 전화해서 '보험금 지급 심사 내역서(삭감 사유)'를 확인하세요.STEP 2: 병원에 가셔서 "단순 피로가 아니라 비타민D 결핍으로 인한 '치료 목적'의 투여였다"라는 의사 소견서를 받아 재청구(심사 재검토 요청) 하세요.단순 피로는 안 되지만, '검사 결과에 따른 치료'는 보상받을 수 있습니다. 귀찮아도 꼭 챙기셔서 잃어버린 돈 찾으시길 바랍니다.

안녕하세요. 박철근 보험전문가입니다.안녕하세요. 질문자님. 16년 차 현직 설계사, 여러분의 든든한 보험 멘토입니다.걷기 힘들 정도의 통증과 불편함, 수술을 결심하기까지 얼마나 고민이 많으셨을지 이해가 됩니다. 결론부터 말씀드리면, "치료 목적이 명확하다면 보상 가능성이 매우 높으나, '진단 코드'를 반드시 확인하셔야 합니다."16년 경력으로 실무적인 핵심 2가지를 짚어드리겠습니다.1. Q코드(선천성) vs M코드(후천성) 의사 소견서에 '오목발'이라고 나간다고 하셨는데, 이때 질병 코드가 무엇인지가 중요합니다.Q코드(Q66 등): 선천성 기형으로 분류됩니다. 2009년 10월 이후 가입한 표준화 실손보험에서는 대다수 면책(보상 불가) 사항에 포함됩니다. (단, 가입 시점에 따라 다를 수 있음)M코드(M21 등): 후천성 변형으로 분류됩니다. 살면서 증상이 악화되었거나 통증 치료가 주목적일 때 적용되며, 실비 보상이 가능합니다.따라서, 주치의 선생님께 "선천적인 것보다 현재의 통증과 기능 개선을 위한 수술임"을 명확히 말씀드리고, 진단 코드가 어떻게 나가는지 미리 상의해 보시는 것이 가장 중요합니다.2. 가입 시기에 따른 보상 비율 (몇 % 나오나요?) 삼성생명 실비라고 하셨는데, 가입하신 연도와 월에 따라 돌려받는 돈이 다릅니다.2009년 8월 이전 (1세대): 본인부담금 거의 없이 100% 보상 (입원 시 5천~1억 한도 등)2009년 10월 ~ 2017년 3월 (2세대): 병원비의 90% 보상 (10% 공제) 또는 선택형 II의 경우 급여 90%, 비급여 80% 등2017년 4월 ~ 2021년 6월 (3세대): 급여 90%, 비급여 80% (단, 비급여 주사료/MRI 등은 별도 공제)2021년 7월 이후 (4세대): 급여 80%, 비급여 70% 보상[핵심 조언] 수술비가 적지 않은 큰 수술입니다. 수술 전에 병원 원무과나 담당 설계사를 통해 '사전 심사(수술 전 보상 여부 확인)'를 요청해 보시는 방법도 있습니다. 무엇보다 "미용이 아닌 극심한 통증 치료 목적"이라는 내용이 의무기록에 잘 남도록 신경 써주세요.수술 잘 받으시고, 가벼운 발걸음 되찾으시길 진심으로 응원합니다.

안녕하세요. 박철근 보험전문가입니다.부모님이나 어르신 건강을 위해 실비보험을 알아보고 계시는군요. 연령 제한과 보장 기간에 대해 정확히 정리해 드립니다.1. 실비보험 가입 연령 제한이 있나요? 네, 상품의 종류에 따라 가입 가능한 연령이 다릅니다.일반 실손보험: 보통 0세부터 65세 정도까지 가입이 가능합니다. (보험사별 상이)노후 실손의료보험: 고령층을 위해 특화된 상품으로, 보통 50세부터 최대 75세~80세까지도 가입할 수 있습니다.유병자 간편실손: 만성질환(혈압, 당뇨 등)이 있으신 경우에도 최대 75세~80세까지 가입이 가능하도록 문턱을 낮춘 상품이 있습니다.2. 보장 기간은 몇 세까지인가요? 현재 판매되고 있는 4세대 실손보험을 기준으로 말씀드리면, 보통 100세까지 보장받으실 수 있습니다.5년마다 재가입 절차를 거치게 되며, 이때 재가입을 통해 보장 기간을 100세(상품에 따라 그 이상)까지 연장하는 방식입니다.3. 어르신 가입 시 주의사항 고령자의 경우 연령 제한뿐만 아니라 '건강 상태'에 따른 가입 제한이 더 큽니다.연령이 높을수록 보험사에서 방문 검진을 요구하거나, 과거 병력을 까다롭게 보기 때문에 일반 실손보다는 유병자 실손이나 노후 실손 쪽으로 방향을 잡으시는 것이 승인 확률이 높습니다.요약하자면: 80세 전후까지도 가입 가능한 상품이 분명히 존재하며, 보장은 100세까지 든든하게 받으실 수 있습니다.

안녕하세요. 박철근 보험전문가입니다.당연히 받을수 있습니다, 실손보험만 비례보상이며 실손보험외 보험은 모두 중복 지급을 합니다

안녕하세요. 박철근 보험전문가입니다.보험 가입을 앞두고 병원 방문이 조심스러우시죠? 결론부터 말씀드리면, "병원에 절대 가면 안 되는 것"은 아니지만, "어떤 진료를 받느냐"가 매우 중요합니다.1. 혈압약 변경과 피검사, 고지 대상인가요? 대부분의 유병자 간편보험(3.2.5, 3.5.5 등)은 3개월 이내에 '입원, 수술, 추가검사(재검사) 필요 소견' 여부만 묻습니다.단순히 드시던 혈압약을 조절하기 위한 피검사나 처방 변경은 그 자체로 고지 대상이 아닌 경우가 많습니다. (단, 보험 상품마다 '투약'을 묻는 경우가 있으니 확인이 필요합니다.)2. 두통, 어지러움으로 인한 수액과 진료는요? 단순히 증상 완화를 위해 수액을 맞거나 진료를 받는 것은 괜찮습니다. 하지만 주의하실 점이 있습니다.의사 선생님이 "두통이 심하니 MRI 한번 찍어봅시다" 혹은 "경과를 보고 다시 정밀 검사합시다"라고 말하는 순간, 이는 '추가검사 필요 소견'에 해당하여 가입 시 3개월 고지 항목에 걸리게 됩니다.3. 가장 현명한 방법은 무엇인가요? 현재 증상이 심해서 병원을 자주 가셔야 한다면, 억지로 참지 마세요.첫째, 지금 가입하려는 간편보험의 질문지를 정확히 확인하세요. (3개월 내 '투약'까지 묻는지, 아니면 '입원/수술/추가검사 소견'만 묻는지)둘째, 만약 정밀 검사 소견을 받았다면, 차라리 마음 편히 치료를 다 받으시고 마지막 진료일로부터 3개월 뒤에 가입하시는 것이 가장 안전합니다.요약하자면: 단순 처방 변경은 괜찮지만, "검사 한번 해보자"라는 말을 듣는 것이 가장 위험합니다. 현재 건강 상태가 우선이니 치료를 먼저 받으시되, 가입 시점은 전문가와 상의하여 고지의무 위반이 없는 안전한 날짜로 잡으시길 권장합니다.

안녕하세요. 박철근 보험전문가입니다.지금 상황은 '운 좋게 보험금을 받으신 것'이지, '고지의무 위반이 면제된 것'이 아님을 먼저 명확히 아셔야 합니다. 질문하신 내용에 대해 냉정하고 객관적으로 답변해 드리겠습니다.1. 보험사가 왜 질병수술비를 지급했을까요? 보험사는 소액 청구(수십만 원 단위)의 경우, 일일이 과거 병력을 전수조사하지 않고 지급하는 경우가 많습니다. 당시에는 질문자님의 가입 전 30일 투약 사실을 몰랐기 때문에 지급된 것이지, 그 사실을 알고도 용인해 준 것이 아닙니다.2. 나중에 암에 걸렸을 때 "질병수술비는 줬으면서 왜 암 진단비는 안 주냐"고 반박할 수 있을까요? 안타깝게도 불가능에 가깝습니다. 암 진단비처럼 고액 청구가 들어오면 보험사는 반드시 현장 조사를 나갑니다. 그때 가입 전 투약 사실이 밝혀지면 보험사는 다음과 같이 대응합니다."질병수술비 지급 당시에는 고지의무 위반 사실을 몰랐다. 이제 알게 되었으니 약관에 따라 고지의무 위반으로 보험을 해지하고, 암과 투약 사실 사이의 인과관계가 있다면 암 진단비도 지급할 수 없다." 보험금 청구권 소멸시효나 고지의무 위반 해지 가능 기간(통상 가입 후 3년 등)이 지나지 않았다면 보험사의 권리 행사를 막기 어렵습니다.3. 지금이라도 다시 가입해야 하나요? 현재 가입하신 보험은 '시한폭탄'을 안고 있는 것과 같습니다. 나중에 정말 큰 병(암)에 걸렸을 때 보상을 못 받는다면 보험료만 날리는 꼴이 됩니다.방법 A: 현재 보험사에 해당 사실을 '추가 고지'하고 심사를 다시 받습니다. (해지되거나 특정 부위 부담보가 잡힐 수 있습니다.)방법 B: 2024년 3월 투약 사실로부터 5년이 지나는 시점이나, 고지의무 제척기간을 고려하여 전문가와 상의 후 새롭게 깨끗한 보험을 준비합니다.결론: 질병수술비를 받았다고 해서 안심하지 마세요. 보험사는 절대 손해 보는 장사를 하지 않습니다.

안녕하세요. 박철근 보험전문가입니다.보험 가입 시 설정된 부담보 조건 때문에 병원 가시는 것도 조심스러우시죠? 걱정하시는 부분에 대해 명쾌하게 답변해 드리겠습니다.1. 무릎 진료는 부담보 해제에 영향을 주지 않습니다. 보험사에서 설정한 '허리'와 '어깨' 부담보는 해당 부위에 한정됩니다. 무릎은 의학적으로나 보험 약관상으로나 별개의 부위(하지 관절)로 분류됩니다. 따라서 무릎 통증으로 정형외과 진료를 받으시는 것은 허리·어깨의 5년 부담보 해제 조건에 아무런 영향을 미치지 않습니다.2. 같은 병원이라서 오해받을까 걱정되시나요? 병원에서는 매 진료 시 질병 분류 기호(코드)를 기록합니다.허리 관련 코드(예: M50, M51 등)무릎 관련 코드(예: M23, M17 등) 보험사는 이 코드를 바탕으로 판단하기 때문에 부위가 다르면 전혀 문제 삼지 않습니다. 다만, 진료 시 의사 선생님께 "현재 허리와 어깨가 보험 부담보 상태이니, 오늘 무릎 진료 기록에 허리나 어깨 관련 언급이 들어가지 않게 부탁드린다"고 한 번 더 말씀하시면 완벽하게 안전합니다.3. 나중에 본인이 증명해야 하나요? 어떻게 하나요? 만약 5년 뒤 보험사에서 의구심을 갖는다면(매우 드문 경우입니다), '진료비 세부내역서'를 제출하시면 됩니다. 해당 서류에는 어떤 부위에 어떤 물리치료를 받았는지 상세히 기록되어 있어, 무릎 치료를 받았다는 사실을 객관적으로 입증할 수 있습니다.결론: 걱정하지 마시고 무릎 치료 잘 받으시길 바랍니다. 무릎 통증을 참다가 오히려 걷는 자세가 나빠져 허리에 무리가 가면 그때가 진짜 문제가 될 수 있습니다.

안녕하세요. 박철근 보험전문가입니다.안녕하세요. 16년 경력의 보험 전문가입니다. 보험 가입 전 고지의무(알릴 의무) 때문에 고민이 많으시군요. 정확한 날짜 계산이 필요한 부분이라 핵심만 짚어 드리겠습니다.1. 고지의무 기간 계산 (3개월 기준) 질문자님의 마지막 병원 방문일은 2025년 11월 4일입니다. 보험사에서 묻는 '3개월 이내 진찰/검사'에 해당하지 않으려면, 마지막 방문일로부터 만 3개월이 지나야 합니다.고지 대상 기간: 2025년 11월 4일 ~ 2026년 2월 4일고지 없이 가입 가능한 날: 2026년 2월 5일 (신청일 기준)2. 왜 11월 4일이 기준인가요? 첫 진료(10/28) 때 약 처방을 받았고, 일주일 뒤(11/4)에 검사를 위해 다시 내원하셨기 때문입니다. 증상이 좋아져서 약을 쓰지 않았더라도 '의사로부터 처방을 받은 사실'과 '검사를 받은 사실' 자체가 기록에 남으므로 마지막 내원일을 기준으로 잡는 것이 가장 안전합니다.3. 주의사항 만약 2월 5일 이전에 가입하시게 된다면 반드시 해당 내용을 고지해야 합니다. '천식성 기관지염 의증'은 보험사 심사 시 '현증'으로 간주될 수 있어 부담보(특정 부위 보상 제외)나 할증이 붙을 가능성이 있습니다. 며칠 차이로 불이익을 받기보다는 2월 5일 이후에 깔끔하게 가입하시는 것을 추천해 드립니다.