수술 이후 의료자문동의서를 작성하지 않으면 보험금 지급 보류
자궁 평활근종을 진단받고 고강도 초음파집속술을 시행하였습니다. 모 손해보험사에 가입된 실비에 청구를 하였으나, 의료자문동의서를 작성하지 않으면 보험금 지급을 보류한다고 합니다. ( 알릴의무에 대해 고지의무 위반이 없는 상태입니다. 이는 보험회사도 확인)
이 경우 이해가 안되는 점은 이미 집속술을 받은 상태에서 의료자문동의서를 작성하라는 것을 어떻게 받아들여야 할까요? 사후에 주치의의 소견이 과연 효력과 근거가 뒷받침된다고 볼 수 있을까요? 한 푼도 소중한 현재 시점에서 상당히 곤욕입니다. 답변 부탁드립니다.
안녕하세요. 홍성종 보험전문가입니다.
의료자문동의사 의무사항은 아니니, 거절을 해도 되지만 보험사에서는 보험금지급 지연이자 발생이 되질 않습니다.
참 난감한 상황이죠. 진단에 대한 적정성을 검토 하겠다는 것입니다.
의료자문결과로 보험사는 보험금 지급여부를 결정 짖습니다.
만족스러운 답변이었나요?간단한 별점을 통해 의견을 알려주세요.안녕하세요. 정광성 손해사정사입니다.
현실적으로 의료자문동의를 해줄 경우 귀하에게 유리하지는 않을 것 입니다.
또한 의료자문동의는 해줄 의무도 없는 사항입니다.
어떤 부분이 미흡한지 확인을 하시고 주치의에게 이 부분에 대한 소견서 받아 제출하시기 바랍니다.
또한 금감원에 보험금 미지급에 대한 민원도 넣어 보시기 바랍니다.
만족스러운 답변이었나요?간단한 별점을 통해 의견을 알려주세요.안녕하세요. 장재영 보험전문가입니다.
실비청구를 진행중이실까요?
해당 치료방법이 과잉진료 / 수가를 올리기 위해 임의 진행되었나 확인하는 것 같습니다.
주치의의 지인 등을 통해 병원 추천을 받아 제3의 병원에서 의료자문하시길 바랍니다.
보험사가 지정하는 병원에 의료자문은 극구 만류합니다.
🍀 추가 문의는 댓글 남겨주세요.
만족스러운 답변이었나요?간단한 별점을 통해 의견을 알려주세요.안녕하세요. 이재진 보험전문가입니다.
보험금 청구시 해당서류는 강제성이 아닙니다.
온전히 보험사의 필요에 의한 권유의 형식이기 때문에 의료자문동의서 하나 서명안했다고 보험금지급이 안되지는 않습니다.
지급에 문제가 생긴다면 이경우는 손해사정사 의뢰가 필요합니다.
고액청구, 가입한지 얼마되지 않은 시점의 청구등에는 보험사의 보상과에서 조사가 나오게 되는데
이때 서명하는 서류는
1. 개인정보활용동의서
2. 의료기록열람동의서
3. 의료자문동의서
이렇게 세가지입니다.
개인정보 활용동의서는 서명을 하셔도 문제되실게 전혀 없으며 기초적인 서류기 때문에
서명하셔도 됩니다.
의료기록열람동의서는 어느 병원에서 과거 기록을 전부 확인하여 고지의무 위반등의 내용이 없는지 확인하겠다는 서류로
무조건 써달라는대로 많이는 필요없고 딱 해당 청구내용에 관련된 병원으로 명시후 작성하시는것이 좋습니다.
그리고 주내용인 의료자문 동의서
이것은 예를 들면 머릿속에 문제가 있는데 이를 의료자문을 구해 그냥 두통으로 치부하고
두통약값만 주겠다는 말이라고 생각하심됩니다.
절대 서명할 필요없으시고 이걸 서명안했다고 보험금 지급이 안되면 손해사정사 의뢰를 하셔야합니다!
만족스러운 답변이었나요?간단한 별점을 통해 의견을 알려주세요.안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.
이미 집속술을 받은 상태에서 의료자문동의서를 작성하라는 것을 어떻게 받아들여야 할까요?
: 정확한 사정은 알 수 없으나, 보험 담당자에게 의료자문을 받는 내용이 무엇인지를 문의하시고, 해당 자문에 대한 내용을 주치의로 부터 받으시기 바랍니다.
사후에 주치의의 소견이 과연 효력과 근거가 뒷받침된다고 볼 수 있을까요?
: 네 가능합니다. 의료자문동의를 하여 보험사가 의료자문을 한다면 해당 결과가 보험금 지급에 영향을 미칠 것입니다.
감사합니다.
만족스러운 답변이었나요?간단한 별점을 통해 의견을 알려주세요.안녕하세요. 전승배 보험전문가입니다.
보험사에서 손해사정사가 조사를 나와서 보통 작성하는 서류인데, 내가 모르는 다른 의료기관의 의사에게 진료기록을 넘겨주는 것은 환자의 개인정보와 관련된 민감한 문제이기 때문에 거절할 수도 있습니다.
단, 위에 말씀하신 것처럼 '난 고지의무 위반도 없고, 심사를 빨리 받아서 이 머리아픈거 끝내고 싶다' 하시면 동의하는 것이 현명한 방법일 수도 있으나, 무조건 동의하고 의료자문으로 진행하게 되면 보험금을 지급할 수 없는 결과를 받아볼 수도 있습니다.
첫째로 꼭 이걸 해야하는 합리적인 사유를 반드시 확인해 보는 것이 좋습니다. 주치의를 통해서 진단서에 질병분류코드가 제대로 들어간건지, 해당 질병에 대해 특별하게 조치된 내용은 없는지 통계자료를 확인하는 것도 방법인데, 자궁 평활근종에 고강도 초음파집속술은 흔히 사용되는 방법이네요,
아래 내용은 발췌한 내용인데 추가로 확인 부탁드립니다.
의료자문결과로 보험금 지급 여부를 판단하게 될 때, 1차적으로 자문결과가 좋지 못할 경우에는 2차 또는 다른 감정절차를 약속받아두는 것이 중요합니다.
의료자문동의서에 꼭 1차적인 의료자문결과에 동의하지 않는다는 문구를 쓰시고 향후에 발생하는 피해구제절차를 진행할 수 있는 여지를 남겨놓으시길 바랍니다. 보험사는 의료자문결과로 보험금 지급책임이 없다는 안내문을 발송하고 종결하는 경우가 있기 때문입니다.
보험금 청구시 근거자료가 없다면 재심사를 요청하여도 속수무책이 될 수도 있습니다.서두에 이미 소개해 드렸듯이 보험업감독규정이 개정됨에 따라 보험소비자는 피해구제절차를 설명받을 의무가 있습니다.
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