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국민 실비보험 청구 문의(무)LIG닥터플러스VI건강보험(L12.04)

제목: 2013년 가입한 건강보험, 신장결석 체외충격파쇄석술 시 수술비 청구 가능한가요?

내용:

안녕하세요. 보험금 청구 관련해서 전문가분들의 답변을 얻고자 질문 올립니다.

제가 2013년 3월26일 가입한 (무)LIG닥터플러스VI건강보험(L12.04) 상품을 유지 중입니다. (현재 KB손해보험)

최근 병원에서 신장결석(요로결석) 진단을 받고 체외충격파쇄석술을 받게 되었는데요.

가입된 특약 중에 [16대질병수술비 - 1백만 원] 담보가 있는 것을 확인했습니다.

1. 2013년 당시 LIG 16대 질병 수술비 약관상, 신장결석으로 인한 체외충격파쇄석술이 지급 대상에 해당하나요? (비뇨기계 질환 포함 여부)

2. 만약 결석 때문에 쇄석술을 총 3회 받게 된다면, 수술비 100만 원이 각각 3번 다 나오나요? 아니면 60일 이내라 1회만 지급되나요?

3. 실비(실손의료비) 외에 이 수술비 특약을 청구할 때 병원에서 어떤 서류를 준비해야 하는지 알려주세요.

5개의 답변이 있어요!

  • 박철근 보험전문가

    박철근 보험전문가

    FM에셋

    ∙

    안녕하세요. 박철근 보험전문가입니다.

    가입하신 (무)LIG닥터플러스VI건강보험의 [16대 질병수술비 - 1백만 원] 특약에서는 해당하지 않습니다

    2013년 당시 LIG손해보험의 16대 질병 약관을 보면, 신장과 관련된 질환은 오직 '신부전(만성 콩팥 기능 상실)'만 포함됩니다. 결석을 의미하는 '비뇨기계 질환(질병코드 N20~N39)'은 보장 대상에서 명백히 제외되어 있습니다. (참고로 결석 등 비뇨기계 질환은 '21대 질병 수술비' 특약 이상부터 포함됩니다.)

    체외충격파쇄석술 '60일 면책' 규정: 만약 증권에 일반 [질병수술비] 특약이 있어 청구하시게 될 경우, 체외충격파쇄석술은 약관상 '수술'로 정상 인정됩니다. 하지만 수술비 약관에는 "수술 개시일로부터 60일 이내에 받은 2회 이상의 수술은 1회의 수술로 간주한다"는 단서 조항이 존재합니다. 따라서 돌이 잘 안 깨져서 60일 이내에 총 3번의 쇄석술을 받았더라도, 수술비는 각각 나오는 것이 아니라 최초 1회만 지급됩니다.

    16대 질병 수술비는 지급이 되지 않지만, 실손의료비(실비)와 증권에 있을 확률이 높은 일반 질병수술비(통상 10~30만 원)는 청구 가능합니다.

    서류는

    ① 수술확인서 또는 진단서: 의사 선생님께 '질병분류코드(N20)'와 '체외충격파쇄석술'을 시행한 정확한 '날짜(3회면 3일 치 전부)'가 기재되도록 요청하십시오.

    ② 진료비 영수증: 카드 결제 영수증은 불가하며, 병원 직인이 찍힌 영수증이어야 합니다.

    ③ 진료비 세부내역서: 비급여 쇄석술 비용 심사를 위해 실비 청구 시 필요합니다.

  • 정연주 보험전문가

    정연주 보험전문가

    지에이코리아

    ∙

    안녕하세요. 정연주 보험전문가입니다.

    16대질병수술비에서 남성 생식기 관련은 전립선비대, 고환 등이며

    요료결석은 해당되지 않습니다.

    질병수술비, 종수술비에서는 보장해요.

    실비 청구시 진료비세부내역서, 진단확인가능한서류 등이 필요 합니다.

  • 이상수 보험전문가

    이상수 보험전문가

    지금융코리아 법인대리점

    ∙

    안녕하세요. 이상수 보험전문가입니다.

    약관상 16대질병 수술비 외에

    수술 보장 제외 되는 항목도 확인해보셔야 합니다.

    면책사항

  • 이선희 보험전문가

    이선희 보험전문가

    삼성생명

    ∙

    안녕하세요. 이선희 보험전문가입니다.

    신부전 코드인 N17~N19, 생식기질환 코드인 N40~N45,N47~N51,N70~N77,N80~N95,N99 가 16대질병에 해당됩니다.

    수술비에서 보장받으려면 수술내용이 기재된 진단서 또는 수술확인서가 필요합니다.

    진료비내역서나 수술기록지에 ESWL(파쇄석술)이라고 기재되어야 보상받을 수 있습니다.

  • 최종호 보험전문가

    최종호 보험전문가

    GA대구

    ∙

    안녕하세요. 최종호 보험전문가입니다.

    제가 질문자님 가입한 보험의 약관을 확인해보았지만 16대 질병에 신장결석으로 인한 파쇄술 수술비가 가입이 되어 있지 않습니다

    신부전으로 인한 수술만 가입이 가능하기 때문에 1번 2번 질문은 불가하다가 맞습니다

    만약 질병수술비나 1~5종수술비를 가지고 있다면 보상이 가능할수도 불가할 수도 있습니다

    가입했는 조건에 따라 다를 수 있다는 점 감안하시면 될 것 같습니다

    3번 질문은 실비처리는 가능합니다 kb손해보험에 전화하시어 쇄석술진행했는데 보험금청구하려고 하는데 어떤 서류가 필요한지 문의를 하시고 병원에 필요한 서류를 발급받으시면 될 것 같습니다

    보험사마다 요구하는게 조금씩 다르고 그때그때마다 조금씩 역시 다른경우가 존재하기 때문에 그렇습니다

    기본적인 것은 진단서, 진료비세부내역서 진료비 영수증 그외 쇄석술을 진행했다는 기록지 등이 필요할 것 같습니다~