카페에서 빵을 먹고 딱띡한 이물질 씹어 병원갔고 보험처리 과정에서 보험회사 직원이 자꾸 말이 달라집니다.

Question

안녕하세요 카페에서 베이글 먹는데 딱딱한 것이 씹혀 이가 아파 뱉어서 확인하니 작은 돌 알맹이처럼 딱딱했습니다. 마늘베이글이여서 사장님께 보여드리니 처음에 깨라고 하더라고요 제가 손톱으로 눌러도 그 이물질이 안 깨지고 사장님도 손톱으로 해도 안 깨졌습니다. 이물질이 무엇이냐고 하니 이번에는 마늘 후레이크라고 하더라고요.

사장님께 주방에 확인해달라고 부탁드렸고 확인하는 과정에서 이빨로 깨보다가 조각이 분실되었다고 하네요.

이가 불편하여 치과에 갔고 통증 때문에 약 처방 받아서 먹고 2주 뒤에 다시 체크하자고 하여 2주 뒤에 병원을 갔습니다. 병명 코드는 k08.80 치통으로 나왔습니다. 보험처리로 보험회사 직원이 진단서와 진료비 영수증 보내라고 해서 보냈습니다. 보험사 직원이 연락이 왔는데 처음에는 보험 가능하다고 하더니 다시 연락이 와서 카페사장님 자기부담금이 5만원 미만이라 보험처리가 안된다고 하더라고요.

말이 자꾸 바뀌니 제가 본사에 연락을 했더니 다른 직원이 보험처리 가능하다면서 10급 하 10만 원에 해당한다고 하네요. 이것도 상중하로 나눠지는데 제 진단코드로는 하 10급이라고 하는데 저 진단코드로 나오면 10급 하에 해당이 되는지 궁금합니다. 보험회사 직원이 말이 너무 달라지고

진짜 맞는 것인지 모르겠어요. 자꾸 말이 바뀌니 신뢰가 가지 않습니다. 등급이 나눠져 있는

것을 확인하는 방법이 있나요?

Answer 1

안녕하세요. 김수빈 보험전문가입니다.

의사 소견서에 원래 치아에 이상이 없었으나, 식당에서 이물질(조각)으로 인한 치아가 손상이 되었다라는 소견서 하나면 보험사에서 충분히 가능할 것 같습니다. 장기치료로 치아관리 받으시기 바랍니다.

Answer 2

배상책임보험으로 처리되는 듯 하며 배상책임보험은 카페에서 가입된 보험상품에 따라 보상범위나 자기부담금등이 달라집니다.

보험처리가 되는 부분이라면 기본적으로 치료비와 위자료등이 지급될 것이며 자기부담금이나 급수에 대해서는 신경을 쓰지 않아도 될 것입니다.

Answer 3

안녕하세요. 하성헌 보험전문가입니다.

보험사의 사내 기준이 명확하지 않다기 보다, 상담자의 기준 숙지가 부족했거나, 이해를 잘 못했을 가능성이 높을 것으로 보입니다. 이럴떄에는 진단서를 확인하셔서 진단서의 내용을 보다 명확하게 서술하는게 좋습니다. 통증이나, 의심보다는 어떠한 명백한 질병으로 보일 수 있으면 좋습니다. 의사소견서 등에 해당내용이 들어갈 수 있도록 하는 게 좋습니다. 그리고 보험사에는 해당 자료를 제출하고, 장해등급 기준표 라고 하는 것을 신청하여 받으십시오. 그리고 최후에도 보장이 되지 않으면 금융감독원에 민원의 가정도 있지만, 그 이부분은 하지 않고 해결이 되길 바랍니다.