카페에서 이물질로 인해 보험처리 등급기준표 궁금합니다

Question

카페에서 빵을 먹고 돌처럼 딱딱한 이물질이 나와서 병원에서 약 처방받고 병원 2번 다녀왔습니다. 진단코드는 k08.80입니다.

보험회사에서 처음에는 보험 처리된다고 하더니 사장님이 자기 부담금이 5만 원 미만으로 나와서 보상이 안된다고 하네요. 말이 바뀌니 이상하여 본사에 문의를 했더니 다른 직원에게 연락이 와서 이런 경우 15만 원 정도 나올 거라고 했습니다. 그런데 다시 의뢰한 보험사에서 10급으로 10만 원에 해당한다고 하네요. 바뀐 직원도 처음 말한 것과 말이 자꾸 달라지고 왜 금액이 이렇게 바뀌는지 등급기준표를 보내달라고 하니 외부에는 공개가 되지 않는다고 하네요.

이렇게 금액이 달라지니 혼란스럽고 뭐가 맞는지 모르겠어요. 10급 이어도 상중하로 나뉘는데 저는 하로 판단되어 10만 원이라고 하는데 보통 이 정도의 금액으로 나오는 것이 맞는지 궁금합니다.

10급으로 나와도 금액을 결정하는 것은 보험회사 직원 재량인가요? 두번이나 보험 직원 말이 달라지니 신뢰가 가지 않네요.

3월말에 처음 보험 직원에게 연락이 왔는데 아직도 해결을 못하고 있네요 원래 이렇게 오래 걸리나요?

금강원에 민원 넣으면 처리를 빨리 해주고 달라지나요?

Answer 1

안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.

카페에서 이물질 등급기준은 소비자원에서 보상기준으로 삼는 공정거래위원회 고시인 소비자분쟁 해결기준으로 합니다.여기에는 빵류 등 19개 업종 식료품에 대해 이물 혼입, 부패, 변질, 유통기간 경과, 함량 용량 부족으로 인한 분쟁이 발생했을 때 해결기준으로 제품교환 또 구입가 환급이 명시돼 있는데 말하자면 식료품에서 이물질이 나오면 새 제품으로 바꿔주거나 구매비용을 환불해주는 선에서 분쟁을 해결하라고 합니다.

이물질로 인해 식중독 등 질병 피해가 발생한 경우는 해당 업체나 점포에 치료비와 일실수입, 위자료 등의 손해배상을 청구할 수 있으며, 관련 소송을 제기하기도 한다. 대규모 식품 제조업체는 통상 제조물책임보험에 가입돼 있어 피해자는 보험금으로 배상을 받게 됩니다. 피해소비자에 대한 보상 여부와 별개로 이물질 혼입에 대한 과실이 드러난 제조업체나 조리 점포는 식품위생법 위반으로 제재를 받게 됩니다. 다만 제조 조리 식품에서 이물질이 발견되었다고 해서 모든 업체나 점포가 제재를 받는 것은 아니고요. 원인과 책임소재가 규명되어야 합니다. 보험에서도 마찬가지입니다. 피해받은 사실과 이물질과의 인과관계가 입증되어야 하며 그리고 증거자료를 잘 준비해야 합니다. 병원 진단서나 의사소견서에 이물질에 의해서 상해를 입었음을 증빙할 수 있어야 합니다.

Answer 2

안녕하세요. 김수빈 보험전문가입니다.

보험사 내부 기준과 재량에 따라 금액이 달라질 수 있습니다.

진단코드와 부상 정도에 따라 등급이 나뉘고 그에 따른 금액도 차이 납니다.

민원이나 서면 요청을 통해 명확한 기준과 산정 근거를 확인하는 게 가장 좋습니다.

Answer 3

구체적인 부상정도를 검토해야 하며 보험회사에서 말이 계속 바뀌는 이유에대해서도 확인을 해야 할 것으로 보입니다.

보험금 지금이 안되는 부분에 대해 가급적 서면으로 요청하시어 살펴보시고 문제가 있다고 판단될 경우 금감원에 민원을 넣어보는것도 방법일 듯 합니다.