보험금 환수 관련해서 문의드려요.

Question

안녕하세요 2020년 9월경에 실비 보험에 가입했는데요.

21년 2월에 다한증 수술을 받고 이번에 실비 청구를 해서 보험금을 받았습니다. 그리고 제가 실비 가입할 당시 2020년 8월부터 12월까지 다한증 치료를 받은 건에 대해 청구를 했는데 아래와 같이

고지의무 관련 내용

1. 최근 3개월 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사(건강검진 포함)를 통하여 다음과 같은 의료행위를 받은 사실이 있습니다?

고객님의 고지사항

아니요 -> 3개월내 치료내용 확인

위 내용을 위반하여 가입 이후 치료 받은 건은 보험금 지급이 안되고 기존에 수술건으로 지급되었던걸 다시 환수해야한다는데 잘 이해가되지 않습니다ㅠㅠ

Answer 1

안녕하세요. 홍성종 보험전문가입니다.

상법 제651조에 따르면, 고지의무를 위반한 경우 보험회사는 계약을 해지할 수 있고,

이미 보험사고가 발생하였다면 보험금 지급을 거절할 수 있습니다.

단, 고지의무 위반이 고의적이거나 중대한 과실로 인한 것이어야 하며, 고지하지 않은 사실과 보험사고와의 연관성이 있어야 합니다.

본인은 실비보험 가입 당시 최근 3개월 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여

다음과 같은 의료행위를 받은 사실이 있는지 묻는 질문에 아니요 라고 답변하셨습니다.

그런데 실제로는 2020년 8월부터 12월까지 다한증 치료를 받으셨던 것으로 나타납니다.

이것은 중요한 사실을 알면서도 고지하지 않거나, 사실과 다르게 부실고지를 한 것으로 볼 수 있습니다.

즉, 고지의무를 위반이라고 할 수 있습니다.

Answer 2

안녕하세요. 보험전문가입니다.

보험가입이 9월인데 사실 최초 다한증으로 병원을 최초 내원을 한 일자는 8월이므로 이 내용은 고지를 하셨어야 맞습니다.

고지의무 위반이었기 때문에 21년 2월에 수술해서 보장지급을 받은 내용은 보험사에서 환수를 받겠다는 겁니다.

무엇보다 고지의무위반은 보험금 지급사유가 있어도 무지급 및 보험을 일방적해지가 될수도 있으므로 보험이 해지되지 않도록 보험사에게 질문자님의 그때 상황에 대해서 말씀하시는 것이 좋겠습니다.

Answer 3

안녕하세요. 남우직 보험전문가입니다.

가입전 3개월이내 병원에서 질병확정진단,질병의심소견,치료,입원,수술.투약에대하여 고지를 하여야하는데 계약전 알릴의무사항에 걸리셨네요

9월 가입전 8월에 진료받은것에 대해 고지를 하지않으셨네요.

Answer 4

안녕하세요. 김은성 보험전문가입니다.

보험 가입시 고지의무(계약전알릴의무)가 있습니다. 보통 5가지면

3개월내 병원이력, 약복용, 1년이내 추가검사(재검사), 5년이내 입원,수술,7일이상통원, 30일이상약처방 , 중대질환 등 해당사항시 고지를 하고 가입하셔야 합니다.

위반시 위반으로 인해 보험사에서 강제로 해지할수 있어 , 계약위반으로 진행되는걸로 보여 집니다.

Answer 5

안녕하세요. 보험전문가입니다.

- 고지의무 위반으로 인하여 인과관계가 있는 질환은 보험회사에서 지급거절할수 있습니다.

- 이를 알릴의무 위반이라고하며 알릴의무 위반한 경우 계약이 해지될 수 있습니다.

Answer 6

안녕하세요. 김동우 보험전문가입니다.

보험에 대한 보장은 보험기간내에 사고를 보장하는 하는 것인데요.

질문자님께서 20년 8월~12월에 다한증을 치료받으셨는데

실손은 20년 9월경에 하셨으니 다한증을 치료받고 나서 가입을 하신것입니다.

아마도 보험사에서의 심사가 가입당시 다한증을 걸러내지 못해서

실손가입은 되셨지만 이미 다한증으로 치료를 받은 후 실손가입을 하셨고

수술은 실손가입 후 하셨으니 보험사입장에서는 보장을 해줬지만

최초 다한증으로 진단을 받고 치료를 한 시기는 실손보험을 가입 전

받으신 것이기 때문에 보험사에서는 질문자님이 부당이득을 취했다고

생각을 할 것이구요.

아마 설계사가 실손보험가입당시 여러가지를 물어봤을텐데

다한증이 포함이 안되어 있거나 심사 때 질병이 없다고 보험사에서

판단을 해서 가입이 되셨을꺼에요.

만약 질문자님이 가입당시 다한증이 있다 라고 말을 했는데도

설계사가 그런것 없이 가입을 진행했다면 보험사의 실수이지만

질병이 없다 라고 말을 하셨다면 질문자님의 실수여서 돌려줘야

하구요.

만약 보험사의 환수조치에 무응답으로 일관하시면 구상권청구가

들어오기 때문에 자초지종을 말씀을 하셔야 할 것 같구요.

그리고 실손을 가입하신 건 9월인데 치료는 8월부터 시작을 하셨다고 했는데

만약 이 날짜가 맞다면 실손가입 전 치료를 하신것이 됩니다.

보험사에 가입을 한 시기와 치료시기를 다시한번 확인하시어

말을하셔야 할 것 같습니다.

도움이 되셨길 바래요.

Answer 7

안녕하세요. 이영찬 손해사정사입니다.

고지 의무에서 최근 3개월 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여

1.질병확정진단 2. 질병의심소견 3. 치료 4. 입원 5. 투약

위와 같은 의료 행위를 받은 사실이 있냐는 질문에 아니오라고 고지를 하였는데 실제로는 실비 가입하기 1달전(8월달)인 다한증으로

의료 행위를 받았기에 고지의무 위반이 됩니다.

고지 의무 위반 시에는 보험금이 지급이 되지 않기에 이미 지급된 금액도 환수 조치가 되는 것이며 보험도 해지가 됩니다.

Answer 8

안녕하세요. 정광성 손해사정사입니다.

고지의무 위반입니다.

보험 가입 2020년 9월이고 다한증 치료 시작일이 2020년 8월 이기에 보험 가입전 사고로 봅니다.

고지의무 위반사항으로 보험계약은 해지되고 지급된 보험금은 환수조치 됩니다.

Answer 9

안녕하세요. 문효상 보험전문가입니다.

보험을 가입할때 고지 의무가 있습니다.

만약에 고지를 제대로 하고 가입하셨다면 다한증으로 인해 부담보나 또는 가입거절등이 있었을 수 있습니다. 그런데 고지를 안하셨기에 가입이 되신거죠. 보험사 입장에서 보면 가입전에 아팠던걸 보상하게 되는 것입니다.

그렇기에 고지의무 위반으로 원래 보장안되는걸 해줬던거니 다시 돌려달라고 하는 것입니다.

보면 가입 한달전에 이미 치료받고 계셨으니..고지해야 됬으며 위반한게 맞습니다.

그렇기에 돌려 주셔야 합니다..

Answer 10

안녕하세요. 박형규 손해사정사입니다.

고지의무 위반에 해당합니다.

보험사가 알았으면 인수받지 않을 사항을 속이고 가입하시면 고지의무 의반에 해당되어 해지 및 환수가 들어갈수 있습니다.9