질병과 상해 두번 진단으로 인한 보험 부정수급 관련 문의

Question

한 병원에서 질병으로 진단을 받은 후에 다른 병원에서는 상해로 진단을 받게 되어 상해진단서를 보험사에 내고 보험금을 받았습니다. 이 때 보험사가 건강보험공단쪽에 문의하거나 다시 조사가 들어가면 제가 상해로 받은 내역이 부정수급에 해당할까요? 만약 부정수급에 해당한다면 보험금 및 이자를 반환하는 것 외에 보험 해약까지 이뤄질 수 있는지 궁금합니다.

Answer 1

안녕하세요. 이원태 보험전문가입니다.

어떤질병으로 진단받고 어떤상해로 보험금을 수령했는지 모르겠지만 부정수급은 보험금반환과 함께 보험이 강제해지 될수도 있습니다 큰금액이 아니고 처음부터 조사없이 지급된 보험금에 대해서 일부러 조사하거나 하지는 않을 수 있으나 어떤이의 민뭔으로 조사를 할 수도 있습니다

Answer 2

안녕하세요. 김수빈 보험전문가입니다.

이 상황은 보험사에서 부정수급으로 판단될 가능성이 높습니다. 같은 사고로 두 번 진단받거나 고지의무를 위반했을 경우 계약 해지와 환수 조치가 될 수 있습니다.

Answer 3

안녕하세요. 정탁준 보험전문가입니다.

질병으로 진단을 받은 후 다른 병원에서 상해로 진단을 받아 상해진단서를 제출해 보험금을 받은 경우, 보험사에서 건강보험공단에 문의하거나 조사를 진행하면 부정수급으로 판단될 가능성이 있습니다. 부정수급으로 판정될 경우, 이미 수령한 보험금과 그에 따른 이자를 반환해야 할 수 있으며, 심한 경우 보험 계약이 해지될 수도 있습니다.

따라서 해당 상황에서는 두 진단의 차이가 왜 발생했는지, 의학적으로 상해와 질병 구분이 타당한지에 대한 근거를 확보하는 것이 중요합니다. 가능하다면 두 병원의 진단기록, 검사결과, 의사 소견서를 모두 준비하여 보험사에 설명할 수 있도록 하고, 필요하면 변호사나 손해사정사의 자문을 받아 대응하는 것이 좋습니다.

Answer 4

안녕하세요. 보험전문가입니다.

피보험자의 동의 없이는 보험사에서 건강보험공단쪽으로 확인이 불가합니다.

다만 여러사정(현장조사나 추가접수 등)으로 인하여 보험사가 질병사고임을 확인한다면 기지급된 보험금은 환수 대상입니다.

Answer 5

안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.

보험금 및 이자 반환은 물론이고 보험해지도 가능하고요. 건강보험공단에서 조사 들어가면 형사처벌도 가능합니다.

보험 부정수급은 진단서의 내용이 사실과 다르거나 조작된 경우와 보험사에 고지의무를 위반한 경우, 건강보험공단에 요양급여를 질병으로 청구하고, 보험회사에서는 상해로 청구한 경우등입니다. 진단서의 내용이 사실과 다르거나 조작되었다면 이는 허위진단서 작성에 해당되어서 형사처벌 대상이구요. 만약에 질병으로 진단받은 사실을 알리지 않고 상해로 청구했다면 보험계약상 고지의무위반으로 간주되어서 계약 해지 및 보험금 환수조치가 이루어질 수 있습니다. 건강보험공단에 요양급여를 질병으로 청구하고 보험회사에 상해로 청구한다면 이중청구 또는 부정수급으로 판단되고요. 국민건강보험법 제115조에 따라 2년 이하의 징역 또는 2천만원 이하의 벌금에 처해질 수 있습니다. 보험회사에서는 건강보험공단의 진료기록, 상병코드 등을 대조해서 부정수급 여부를 조사할 수 있구요.

건강보험공단은 요양급여 청구내역을 조사해서 상병코드 부정청구가 확인되면 환수조치 및 형사고발을 진행하게 됩니다. 일단 진단서 진실에 기반해서 작성되었는지 확인해야 하고요. 질병 진단 이력이 있다면 상해 청구시에는 이를 명확하게 고지해야 합니다. 그리고 부정수급 여부가 불명확하거나 조사가 진행중이라면 변호사와 상담하는 것이 좋겠습니다.

Answer 6

안녕하세요. 윤석민 보험전문가입니다.

하나의 원인으로 각각 질병과 상해로 두번 받게된거라면 부정수급에 해당하고 고의로 밝혀지면 보험계약이 해지가 될수도 있는 중대한 위반이지만, 그저 진단코드가 상해코드로 나와서 진단서대로 받은 경우는 해당하지 않습니다