실비보험 도수치료 횟수에 따라 추후 보험비가 오르나요?

Question

25살 요자이고, 7만원짜리 삼성화재 실비보험에 가입하고 있습니다.

제가 목어깨쪽이 안좋아 몇년 전부터(약 2020년-2021년쯤부터로 기억) 관련된 치료를 받았으나 별 효과는 없었고 만성이라 생각하고 가끔 도수치료나 한의원을 찾고 있어요.

도수치료는 보험이 돼서 좋더라고요.

근데 연 몇회까지 가능하다는 횟수 제한이 있는 걸로 알아요. 이횟수를 넘으면 의사 진단서인가 뭔가 추가 자료 제출이 필요한 걸로 알고 있고요.

여기서 제가 궁금한 건 도수치료 받은 횟수가 많으면

나중에 보험 오르는 데 지장을 줄까요?

사실 도수를 받나 받지 않으나 아픈 건 비슷한데

그래도 너무 아픈 날엔 방문하곤 하거든요.

도수치료를 받고 싶은데 효과가 크지 않다면 방문을 참는 것이 장기적으로 보험료 관련해서 좋을지 궁금합니다.

Answer 1

안녕하세요. 이원태 보험전문가입니다.

세대별 실비에 따라 차이는 있을 수 있으나 잦은 비급여 도수치료는 보상에 제한이 있을 수 있습니다 효과나 치료의 호전이 없는 과잉치료로 추가서류요구 조사가 진행될 수 있으며 4세대실비는 청구금액으로 개인할증도 될 수 있습니다

Answer 2

안녕하세요. 김해진 보험전문가입니다.

도수치료 실비(실손의료보험) 청구는 

보험 가입 시기와 상품에 따라 보장 조건과 보험료 인상 여부가 다릅니다

.

1세대(2009년 9월 이전 가입)

: 도수치료 치료비의 100% 보상, 연간 30회 한도, 180일 면책기간 적용. 도수치료 횟수만으로 보험료가 인상되지는 않습니다. 

2세대(2009년 10월~2017년 3월 가입)

: 치료비의 80~90% 보상, 회당 1~2만원 자기부담금, 연간 180회 한도. 개인 청구 횟수만으로 보험료 인상은 없습니다.

3·4세대(2017년 4월~2021년 7월, 2021년 7월 이후 가입)

: 도수치료는 비급여 특약 가입 시에만 보장, 치료비의 70% 보상, 연간 50회·최대 350만원 한도. 4세대부터는 1년 내 비급여 보험금 청구액이 100만 원 이상이면 보험료가 최대 300%까지 할증될 수 있습니다.

이중에 해당사항이 어디인지 보시면 될거 같습니다!!

제 경험을 나눠드리자면

저도 오십견으로 어깨가 아파서 도수치료 20회에 약물치료 3달 진행하였습니다. 어떤 병원에서는 당장 수술을 하자고 했습니다. 

하지만 운동을 하라는 좋은 선생님을 만나서 스트레칭을 꾸준히 하고

수영이 좋대서 수영을 했더니 지금은 좋아졌습니다. 

상황이 다를 수 있지만

운동도 병행 가능하다면 해 보세요!!

담당선생님과 상의 해 보세요!!

Answer 3

안녕하세요. 김상웅 손해사정사입니다.

21년 7월 이후 계약이라면 일정보험금 이상 보험금 지급시 할증이 되는 부분이 있어 확인 요합니다.

한편 도수치료가 일정 횟수가 넘어가면 의료자문 시행 등 절차 진행되어 치료적정성 여부 검토할 수 있습니다.

감사합니다.

Answer 4

안녕하세요. 윤상호 보험전문가입니다.

가입하신 실손의료비 보험이 2021년 7월 이전에 가입한 상품이라면 도수치료를 자주 받더라도

보험료가 올라가지 않습니다. 2021년 7월 이후에 실손보험은 4세대 실손보험으로 연간 치료비에 따라서

보험료가 최대 300%까지 인상됩니다.

4세대 실손의료비가 아니면 보험료 인상에 대해서 걱정하지 말고 도수치료를 이용하셔도 됩니다.

Answer 5

안녕하세요. 권태민 보험전문가입니다.

가입하신 실손의료비의 세대별로 다르게 적용됩니다.

4세대이신 경우 비급여 청구 기준 100만원까지는 현상유지, 이후 초과 구간별로 할증율이 다르게 적용됩니다.

1~3세대는 연대책임제라 생각하시면됩니다.

내가 청구하지 않더라도 같은 상품 다른 가입자가 청구한다면 다같이 보험료가 올라가게 되어있습니다.

Answer 6

안녕하세요. 보험전문가입니다.

4세대 실손의료비가 아니라면 보험료 할증은 보험사의 손해율에 따라 진행되기에,

전체 손해율이 높다면 모든 가입자가 보험료가 할증되는 구조입니다. 따라서 본인의 청구를 많이 하지 않아도 보험료가 할증될수 있습니다.

Answer 7

안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.

도수치료는 3대 비급여로 2021년 7월 이후 가입한 4세대 실비보험은 비급여 특약 개인별 차등제가 있어서 도수치료를 받는다면 1년에 99만원까지만 받으시고 더 받으셔서 비급여 이용이 100만원부터는 100% 인상 최대 300만원까지 하게 되면 300% 인상이 됩니다. 1년에 한번도 사용하지 않으면 할인이 되고요. 그 이전 1세대부터 3세대는 집단별 성별 연령별 전체손해율을 기준으로 보험료를 할증했다면 4세대부터는 개인별 비급여 이용 정도에 따라 보험료가 인상되기 때문에 주의를 해서 사용하셔야 합니다. 도수치료 10회 이상시에는 병적완화증명서를 제출해야 하고요. 의사 진단서 등 추가 서류 작성도 필요합니다. 다만 2021년 7월 1일 이전 실비보험이라면 비급여 특약의 경우는 도수치료는 50회까지 보장되고 보험료 인상 가능성은 집단별 손해율을 기준으로 합니다. 됴수치료 효과가 크지 않으면 무분별한 청구는 장기적으로 보험료 인상에 불리할 수 있어서 주의해야 합니다.

Answer 8

안녕하세요. 최범석 보험전문가입니다.

도수치료는 3대 비급여 치료로 분류가 되어 말씀주신대로 연간 횟수제한과 보장한도가 있습니다.

다만 이 내용은 실비 가입 시점에 따라 다릅니다!

3세대 실손(2017년 4월 이후 가입)부터 적용 되는 보험료 차등제라는 제도를 통해

내가 받은 비급여 보험금이 일정 이상되면 최대 300%까지 할증 됩니다!

제 답변이 도움이 되셨으면 좋겠습니다!

Answer 9

안녕하세요. 김동우 보험전문가입니다.

도수치료를 받든 받지 않든 보험료는 나이가 들면 올라갑니다. 또한 도수는 실손보험을 언제 가입을 했냐에 따라서 횟수가 정해지는데 예를들면 1세대 실손같은 경우 5년에 80회까지 도수치료를 받을 수 있습니다. 이는 약관에도 나와있는 부분이구요.

정기적으로 받아도 효과가 나아지지 않는다면 다른병원에서 다른의사에게 다른진료를 받아보심도 좋으시구요. 도수가 만능은 아니여서요.

도움이 되셨길 바래요~

Answer 10

안녕하세요. 장재영 보험전문가입니다.

가입하신 실비가 몇년도 몇월 가입하셨냐에 따라 다릅니다.

21년도 7월 이후 가입하신 실비라면 비급여 치료이력 등에 따라 할증이 있구요.

그 이전이라면 많이 해도 개인 할증되지 않습니다.

Answer 11

안녕하세요. 안영근 보험전문가입니다.

도수치료, 증식치료, 체외충격파 치료는 연 50회 한도가 있고,

30회 이상부터는 의사의 추가 필요성 소견서가 있어야 보장이 됩니다. 보험사 입장에서는 과다 이용이 많아 대표적인 보험금 누수 항목이어서, 전체적으로 보험료 인상 요인으로 작용합니다.

지금 받고 계신 도수치료 횟수가 곧바로 보험료를 올리지는 않으며 걱정은 크게 안 하셔도 됩니다. 하지만 도수치료는 보험사에서 관리 대상 항목이라, 나중에 보험 변경이나 추가 가입 시 기록이 영향을 줄 수 있으므로 꼭 필요한 경우에만 받는 것이 좋습니다. 효과가 크지 않다면 생활습관/운동치료 쪽으로 병행하는 것도 장기적으로 유리합니다.