1세대 실비보험 질병 상해 코드 청구 궁금합니다

Question

10년전부터 허리디스크로 자주 정형외과 다니며 척추 주사맞고 물리치료 받았거든요 그때마다 질병으로 실비 청구 받았었구요. 최근 1년정도는 허리 괜찮아서 안가다가 이번에 무거운거 들면서 삐끗하고 다시 통증이 생겨 한의원에서 상해로 실비청구를 받았습니다. 통증이 안잡혀 정형외과로 옮기고 다시 실비 청구했더니 보험사 측에서 바로 직전 한의원은 상해인데 지금은 질병이라며 보상 못해준다고 상해로 다시 발급 받아오라고 하는데요. 이번은 변경해서 드린다고 하지먼 전 원래 허리가 안좋던 사람이라서 허리 병원을 자주 다니거든요. 나중에 허리 아파 병원갔을때에도 질병으로 받으면 보상이 안되는 문제가 생기는 건지 궁금합니다.

Answer 1

안녕하세요. 이원태 보험전문가입니다.

동일질병으로 계속 치료할때는 면책기간이나 횟수가 있습니다 가입하신 보험의 약관을 참고하여 확인하면 됩니다 고객센타나 담당설계사에게 알아보셔도 좋을 듯 합니다

Answer 2

안녕하세요. 김수빈 보험전문가입니다.

허리 디스크처럼 만성질환은 질병코드로 청구하는 게 일반적이고 사고로 인한 외상은 상해코드로 청구하는 게 맞습니다. 보험사에서는 같은 질병이라도 코드가 달라지면 보상 여부가 달라질 수 있으니 이번 경우처럼 상해와 질병 구분이 명확히 되도록 의사소견서와 진단서를 잘 준비하시는 게 중요합니다.

Answer 3

안녕하세요. 윤석민 보험전문가입니다.

1세대 실비보험은 허리디스크 같은 기존 만성질환은 질병으로 보장하고, 사고로 인한 것은 상해로 보장합니다.

하지만 보험사가 상해를 인정하지 않고 질병으로 다시 청구하라 할 수 있으니,

소견서상 급성 외상성 손상 여부를 명확히 기재하도록 하세요.

향후 허리 관련 치료는 일관되게 질병 코드로 청구하는 게 보상 문제를 줄이는 방법일 수 있습니다.

자세한 부분은 담당 설계사를 통해 확인해보시면 좋을 것 같습니다.

Answer 4

안녕하세요. 하성헌 보험전문가입니다.

허리디스크가 발생했다면 이는 질병코드가 m으로 시작하는 코드일 확률이 킆니다. 최근의 경우 한의원에서 상해 s코드로 진료를 받았고 이에 대한 결과롤 정형외과 진료를 받으신것으로 보입니다. 다만 상해코드 > 질병코드나 질병코드 > 상해코드로 지료를 이어가면 기존의 치료와 별개로 다른 이유와 원인으로 치료를 받고 있다고 생각할 수 잇으며, 이에 대한 보상이 되지 않을 수 있습니다. 따라서 이번건의 경우 s코드의 상해코드 진단서나 의사소견서를 받아서 제출하시는 것이 좋겠습니다.