상급병원(대학병원) 갔다온후 실비 산정에 대해서

Question

상급병원에서 몸 검사때문에 피를 뽑아야합니다.

당일날 뽑으면 시간이 오래걸려서 결과까지 대기가 길다고 해서 전날오셔서 뽑으라고 합니다.

이로인해서 진찰료 2만원씩 2번이 나오더라구요.

영수증과 세부내역서를 갖고 실비청구를 할려고하니 보험사에서는 합계로 계산이 아닌 1일씩 계산한다고해서 첫날 2만5천원 다음날 2만800원 해서 5800원만 보험금을 준다고 합니다.

당일날 검사받고 하면 2만얼마면 끝날걸 5만원 가까이 되는 돈을 쓰고 있으니 보험과 병원이 좀 이해가 안가서요..

맞는걸까요? 병원에 일할로 해주라고 할 순 없을까요?

Answer 1

안녕하세요. 박지연 손해사정사입니다.

상급병원에서 피검사를 하시면 결과가 바로 나오지 않아서 결과를 듣기 위해서 한번더 내원을 하셔야 하는데 지금 이 이야기가 아니라 진찰도 받지 않았는데 2번을 병원비 내신 걸까요? 그럼 그 병원 원무과에 연락하셔서 이의제기하시고 환불해달라고 하셔야 할 것으로 보입니다.

Answer 2

안녕하세요. 채정식 보험전문가입니다.

상급병원 진찰료를 2일에 나누어 받는 경우 보험사에서는 진료일별로 자기부담금을 적용하여 지급하므로 보험금이 합산 지급되지 않는 것이 맞는 처리 방식입니다. 병원 측에서 1회 방문으로 한꺼번에 받으려 하여도 보험사 규정상 진료일별 계산이 원칙이라 이 부분을 참고하셔야 할 것 같습니다

Answer 3

안녕하세요. 김재철 보험전문가입니다.

안타깝지만 문의하신 경우에는 검사일 기준으로 병원에서는 영수증 처리할 수 밖에 없고,

보험사에서는 검사일 기준으로 실비처리가 될수 밖에 없을 것같아요.

Answer 4

안녕하세요. 김상웅 손해사정사입니다.

이런 케이스에서는 병원 원무과 협조가 되는 것 이외에는 방법이 없습니다.

보험회사는 제출된 영수증에서 자기부담금 공제하고 지급하기때문입니다.

감사합니다.

Answer 5

안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.

그렇게 할 수 없습니다.

보험회사가 날짜별로 실비를 산정하는 것은 일반적인 기준이며 병원에 일할 계산을 요구하는 것은 현실적으로 어려운데요. 상급병원에서 검사 전날 혈액을 미리 채취하도록 안내하는 경우 진찰료가 각각의 날짜에 발생하게 되구요. 실손의료보험은 진료일 기준으로 보장 한도를 적용해서 각 날짜별로 보장한도를 따로 계산하게 되는데요. 첫날 진찰료 2만원검사비 일부 포함해서 보험사 기준 2만 5천원을 청구하면 보장한도 초과분 제외하고 일부만 지급하고요. 둘째날 진찰료 2만원에 검사결과 확인해서 보험사 기준 2만 800원 청구하면 보장 한도내 5800원을 지급하는 이런식입니다. 즉 날짜별로 계산되기 때문에 합산해서 5만원 기준으로 보장하는 것이 아닙니다. 병원에 일할 계산 요청은 안됩니다. 병원 진료가 이루어진 날짜마다 진찰료를 청구하는 것이 원칙이고 이는 건강보험 산정기준에도 부합하는 것입니다. 병원이 진료를 나눠서 진행했다면 각각의 진찰료가 발생하는 것이 정상인 것입니다.

Answer 6

안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.

맞는걸까요? 병원에 일할로 해주라고 할 순 없을까요?

: 실비보험에서는 각각의 통원일수에 따른 의료비를 기준으로 보상이 되기 때문에 비록 일괄 결재를 하였다여도

각각의 날짜별로 의료비를 구분하여 보상이 되게 됩니다.

이는 병원에서 일괄로 해주라고 해서 해결될 문제는 아닙니다.

Answer 7

안녕하세요. 마희열 보험전문가입니다.

보험사에서는 이미 약관상 정하여 둔 1일당 자기부담금을 바꿀수는 없습니다.

병원이 문제입니다,

자기들의 편의를 위해서 환자인 고객들의 지갑이 새고 있는것을 방치하고 있기 때문입니다.

Answer 8

안녕하세요. 안영근 보험전문가입니다.

상급병원에서 검사 전날 미리 채혈을 하여 진료가 2회로 나뉜 경우, 실손 보험은 1일 단위로 계산되어 각각의 본인부담금이 적용됩니다. 즉 같은 검사 과정이라도 날짜가 다르면 두번의 외래 진료로 간주되어 진찰료가ㅇ각각 청구되고 실비 역시 하루 단위로 보상됩니다. 이는 보험사가 잘못 처리한 것이 아니라 보험 약관상 정상적인 처리입니다. 병원 측에서도 이를 묶어서 청구하거나 날짜를 합칠 수는 없으며 검사 절차상 분리된 진료로 인정되기 때문에 실비 보상 차이가 발생한 것입니다. 답변이 도움이 되었길 바랍니다.

Answer 9

병원진료의 경우 병원방침에 따라 하는 것이며 보험회사의 경우 실비 지급 기준으로 처리를 한 것입니다.

실비의 경우 1일씩 계산해서 처리하기에 지급과정에서 문제는 없습니다.