어머니께서 당뇨망막병증으로 인한 범망막레이져 광응고술

Question

어머니께서 당뇨망막병증으로 인한 범망막 레이져 광을고술을 시행하셨는데 보험약관에보니 수술의정의가 생체에 절단,적제등의 조작을가하는 것을 말하며, 흡인,천자,적제등의 조치및 신경차단은 제외합니다라고 쓰여 있는데 그럼 어머니는 보험금을 타실수 없는건가요? 어머니께서 보험을 2001년도경에 들으신걸로 아는데 요즘은 신의료기술이라고 해서 레이져 수술도 해당 되는거 아닌가요? 만약 수술이 맞다면 보험약관에는 수술1회당이라고 쓰여있는데 어머니께서 8회 좌안 4분할 우안 4분할로 하셨는데 이것도 수술 8회에 해당 되나요 아님 좌안 1회 우안1회로 간주되나요? 또한 차후에 시간이 흘러서 또다시 당뇨망막병증으로 인해서 시간이 흐른후 제발해서 또 범망막레이져광응고술을 하시면 이건 만약에 (좌안 1회 우안 1회 보험금 지급됐다는 가정하에) 차후에는 지급이 안되는 건가요? 안과의사 선생님께서 한번에는 할수가 없다고 하시네요 좌안 우안 각각 4분할로 네등분을 해서 한번 시행하시고 몇일후에 눈에 상태를 확인하시여 붓기가 가라않으셨는지 눈에 핏줄이 터졌는지 확인후 이상이 없을때 또한번 그다음 몇일후 또한번 이런식으로 할수 밖에 없다고 하십니다 한번에 하면 위험한 수술이라고요 하시는데 이런경우 각각을 수술로 간주하나요 제발 소중한 답변 부탁드립니다

Answer 1

안녕하세요. 박성현 보험전문가입니다.

가입하신 내용의 수술비 해당여부는 가입한 약관을 봐야합니다.

무물론, 생체의 절단,절제가 수술로 해당되지만 수술코드에따라 지급여부는 달라지고

현재 신의료기술은 소급적용하는 회사가 있으므로 가입증권과/약관을 봐야 답변을 드릴수 있겠네요.

그리고 2001년도라하면 60일이내수술은 1회로 간주하고

생체중 두곳이 잇는건 하나로 보지않고 각각으로 봅니다.

좌안/우안 각각 1회씩 보는거죠....이거역시 가입약관마다 조금씩 상이합니다.

Answer 2

안녕하세요? 아하(Aha) 보험 분야 지식답변자 보험전문가입니다.
질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.

레이저수술도해당됩니다 시간이흘러재발한경우1년이후수술은새로운수술로간주합니다 회당보험이면 수술시마다보장됩니다

Answer 3

안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.

어머니께서 당뇨망막병증으로 인한 범망막 레이져 광을고술을 시행하셨는데 보험약관에보니 수술의정의가 생체에 절단,적제등의 조작을가하는 것을 말하며, 흡인,천자,적제등의 조치및 신경차단은 제외합니다라고 쓰여 있는데 그럼 어머니는 보험금을 타실수 없는건가요? 

: 님이 이미 알아보셨겠지만,

당노망막병증으로 인한 범망막 레이져 광응고술의 경우에는 수술비에 대해서는 분쟁이 많은 수술이 맞습니다.

이에 따라 레이져광응고술을 약관상 수술의 정의중에 신경차단에 가깝다고 설시하며 수술에 해당되지 않는다는 판결도 있고, 일부 판결은 그럼에도 불구하고 수술에 해당한다는 판결이 양립하고 있는 상황으로 분쟁이 됩니다.

보험사마다 일부 차이는 있으나, 본인들에게 유리한 판결을 근거로 수술비 지급을 거절하는 보험사도 있는 만큼 해당 수술비 청구시에는 보험전문가의 도움이 필요한 사항입니다.

제 프로필을 보시고 연락주시면 도움드리도록 하겠습니다.

감사합니다.