안녕하세요. 박철근 보험전문가입니다.
올려주신 청약서의 '계약 전 알릴 의무 사항' 원본 사진과 가입 당시의 상황, 그리고 2022년의 보상 이력까지 종합하여, 생명·손해보험 표준약관 및 상법에 근거한 팩트만 짚어드리겠습니다.
1. 결론: 진단금, 수술비, 실비 모두 문제없이 지급됩니다! 이번 간암과 관련된 모든 보험금은 '고지의무 위반(계약 전 알릴 의무 위반)'으로 인한 지급 거절이나 계약 해지 리스크가 단 1%도 없습니다. 전혀 걱정하지 마시고 당당하게 청구하시면 됩니다.
2. 고지의무 위반이 아닌 명백한 이유 (약관 및 상법 근거)
첫째, 가입 전 5년 이내 진료기록이 없다면 '고지의무 위반' 자체가 아닙니다.
올려주신 질문지에 명시된 "최근 5년 이내에 11대 질병(간경화증 포함)으로 진찰 또는 검사를 통하여 의료행위(진단, 치료, 입원, 수술, 투약)를 받은 사실"에 대해 '아니오'라고 체크하신 것은 완벽하게 정당합니다. B형 간염 보균자였다 하더라도, 보험 가입 직전 5년(2010년에서 2015년 사이) 동안 병원에 가서 의사로부터 진단받거나 약을 처방받은 '공식적인 진료(건강보험 청구) 기록'이 없다면 약관상 알릴 의무에 해당하지 않습니다.
둘째, 이미 '제척기간(계약 해지 가능 기간)'이 완벽하게 지났습니다.
상법 제651조 및 보험 표준약관에 따르면, 가입자가 고지의무를 위반했더라도 보험사가 계약을 해지할 수 있는 기한(제척기간)은 '계약 체결일로부터 3년'입니다. (만약 중대한 사기 의도가 입증되더라도 최대 5년입니다.) 선배님의 어머님은 2015년에 가입하셨으므로, 이미 2018년에 보험사의 해지 권한은 영구적으로 소멸하였습니다.
셋째, 2022년 간경화 보상 이력이 이 계약의 완전성을 증명합니다.
보험사는 가입 후 처음으로 중대한 질병(간경화 등)이 청구되면 반드시 과거 병력을 조사(손해사정)합니다. 2022년에 간경화로 입원하셨을 때 보험사가 실비를 전액 지급했다는 것은, 당시 보험사에서 과거 병력을 조사했음에도 가입(2015년) 이전의 고지의무 위반 사항을 전혀 찾아내지 못했거나, 이미 제척기간이 지나 면책을 주장할 수 없음을 스스로 인정했다는 뜻입니다.
3. 간암 청구 시 필수 서류
어머님께서 가입하신 보험에서 '암 진단비'를 확실하게 수령하기 위해서는 수술 기록지 외에도 반드시 '조직검사 결과지(Pathology Report)'가 필요합니다. 병원에서 진단서(C22 간세포암종 코드 기재)를 발급받으실 때 원무과에 "보험사 제출용 조직검사 결과지와 수술확인서, 진료비 세부내역서도 함께 떼어주세요"라고 요청하시면 두 번 걸음 하시는 일을 막을 수 있습니다.
결론적으로: 가입 당시 질문지에 완벽하게 원칙대로 체크하셨고 법적인 보호 기간도 이미 한참 지났습니다.서류 준비하셔서 바로 청구 진행하십시오