도수치료 현장심사, 보험금 지급 거부 대응 방법 궁금합니다
올 초부터 허리때문에 주2회 도수치료를 받게됐습니다.
처음 200만원 정도 청구했을땐 별 말 없이 줬는데, 두번째 200만원을 추가 청구하니 현장심사를 받아야 한다고 하더라고요.
그래서 보험사측 손해사정사님이 오셔서 이런저런 동의서를 작성했는데, 그 중에는 다른 의사에게 의료자문을 한다는 것도 있었습니다. 적정성 판단을 한다는 건데 동의를 안하면 되려 골치아파진다고 해서 서명했어요.
다음주에 보험금 지급일인데, 오늘 손해사정사님께 의료자문 결과를 물으니 자문결과 적정횟수 초과됐다고 하네요. 나머지는 보험 담당자와 이야기 해야된다고 하고요.
저로서는 당황스러운 것이, 제가 도수치료 받기 전 보험사에 연락해서 도수치료 연 제한 횟수 여부를 물었을때 제보험이 2세대 보험이라 180 받을 수 있으니 걱정말고 치료받으라고 안낼 받았습니다.
그런데 이제와 돌연 현장심사를 하고 저희 의사선생님이 필요하다고 해서 치료받은 걸 가지고 불필요한 과잉진료라고 판단한다뇨..
제 경우 보험사에서 위 사유를 이유로 보험금 지급을 거부할 것 같은데, 앞으로 어떻게 해야할지 모르겠습니다.
200만원이란 금액이 손해사정사님이나 변호사님을 선임하기도 애매한 금액이다 보니 보험사에서 배짱부리며 지급 거부하면 제가 뭘 할 수 있는 것도 없는 상황이 아닌가 싶네요.
안녕하세요. 이선희 보험전문가입니다.
실손보험 보상부분중에 도수치료.백내장수술시 고가의 노안렌즈삽입비용이 손해율이 높은 치료비로 심사를 강화하고 있습니다.
과잉진료로 실손보험료 인상의 주범이 되고 있는 현실에서 적정한 금액과 횟수의 제한이 필요하다고 봅니다.자문동의서는 꼭 동의해야 하는 서류는 아닙니다.담당 설계사와 상담 후 보험회사에 잘 대처하시기 바랍니다.
만족스러운 답변이었나요?간단한 별점을 통해 의견을 알려주세요.안녕하세요. 김효중 보험전문가입니다.
200만원이라는 금액이 1회 금액일리는 없고 수차례 받으신 누적금액이겠죠?
보통 실손의료비 약관을 보시면 첫 진료일로부터 180일까지 보장이되고 그로부터 180일 이후 다시 180일간 보장이 가능합니다.
쉽게 말해서 6개월 간격으로 보장이 가능합니다.
180이라는 게 180일을 말씀하신 게 아닌가 싶습니다.
그리고 도수치료라는 거 자체가 사실 적정한 치료인지 과잉지료인지 판단기준도 굉장히 애매하기도 하구요...
회사 입장에서는 실손보험의 손해율을 높이고 보험료를 비싸게 만드는 주범 중 하나이기 때문에 예민할 수 밖에 없습니다.
치료받으신 기간도 한번 따져보시고 잘 해결되시길 바라겠습니다^^
만족스러운 답변이었나요?간단한 별점을 통해 의견을 알려주세요.안녕하세요. 진윤제 보험전문가입니다.
심사결과에 대한 번복이 이루어지는 건.. 많이 힘듭니다 ㅠ
사례도 없을 뿐더러.. 에후 어떻게 위로를 드려야될지 모르겠습니다.
오늘도 좋은 하루 보내시고, 화이팅입니다!
감사합니다.
만족스러운 답변이었나요?간단한 별점을 통해 의견을 알려주세요.안녕하세요. 김재철 CFP입니다.
도수 치료에 대한 횟수 적정성 문제는 손해율 증가와 비급여 등 상품의 변화에도 영향을 미친 중요한 이슈입니다.
보험심사팀과 대화를 통해서 원만한 협의를 시도해보시고 1회성 지급 동의 등 다양한 방법에 의해서 해결점을 찾아보시는 것이 좋을 것 같습니다.
만족스러운 답변이었나요?간단한 별점을 통해 의견을 알려주세요.안녕하세요. 박성현 보험전문가입니다.
도수치료는 주사나 수술처럼 끝이 정해져 있는 치료가 아니라 운동요법으로 보는경우가 많습니다.
그래서 어느정도는 지급을 하지만 과도한 치료라고 생각되면 회사에서 현장조사를 해서 과잉진료라고 판단되면 지급을 거부할 수도 있습니다.
1회에 10~15만원정도 하는 도수치료를 400정도 청구했다면 30회 가까운 치료를 받았다는건데 그정도 치료받으면 어느정도의 호전이 있다고 보는거죠....그렇기에 현장심사후 직접적인 치료일때만 지급을 하겠다는겁니다.
기분나쁘시게 들으셨다면 죄송하지만
과잉진료로 뜻하지 않게 보험료 오르는 분들이 결국 이런거 때문이라고 봅니다!!!!
만족스러운 답변이었나요?간단한 별점을 통해 의견을 알려주세요.안녕하세요. 정광성 손해사정사입니다.
보험회사 자문의에게 의료자문에 대한 동의를 해주신것 자체가 문제 입니다.
보험회사에서 보낸 사람이 가입자의 편일 것이라는 생각 부터 버려야 합니다.
해당 건의 경우 치료의 적정성에 대한 부분이기 때문에 치료 받은 의료기관에서 치료가 적정했다는 소견서를 받아 처리해야 하나 이미 자문을 받은 상황이기에 재 자문이나 제3의 병원으로 자문을 받을 가능성이 많아 보입니다.
만족스러운 답변이었나요?간단한 별점을 통해 의견을 알려주세요.안녕하세요. 정구철 보험전문가입니다.
도수치료의 경우 논란이 많은 치료법입니다.
보통 치료라고 하면 질병이 호전되고 있고, 끝이 있어야 하는데 도수 치료는 그렇지 않습니다.
치료 목적으로 도수치료를 받으시려면 중간 중간 꼭 의사소견과 엑스레이, 초음파 등을 해야 합니다. 그래서 도수치료를 통해 의료적인 효과가 있다는 것을 증빙하는 것이 나중에 보험사와 분쟁시 도움이 됩니다.
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