실손보험사의 정형외과 실사에 관한 문의

Question

제가 한 달에 주1-2회정도 도수치료 및 충격파 치료를 받고 있는데,

2020년 6월 부터 받고 있어요.

중간에 쉬기는 했지만,

오늘 그런데 보험사에서 이달까지는 보험금 지급을 한다고 하는데 치료를 이어서 한다면 담달에 병원 동의를 얻어 병원 실사가 있을 수 있다고 미리 고지하더라구요

제가 첨에는 손목이 아파서 하고 있고

지금은 일자목 치료를 받아서 하고 있는데

보험금 청구를 똑같이 손목에다 해서 실사가 나오는걸까요?

치료 부위를 바꿔서 청구하면 다른가요?

만약 실사가 나온다면 병원의 피해나 환자의 피해가 클까요?

Answer 1

안녕하세요. 홍성종 보험전문가입니다.

실사 나온다고 해서 본인에게 피해 가는 부분이 없습니다.

보상과에서도 병원을 상대로 어떻게 하질 못합니다.

본인 동의를 받아 진료기록지등 발급 받아 의료자문를 구할려고 하는 것이니

생각하는 걱정은 안해도 됩니다.

Answer 2

안녕하세요. 강온별 보험전문가입니다.

질문에 답변 드리겠습니다. 실사가 나온다고

하더라도 피해가는 내용은 없을겁니다 조사

나온다 하시면 홈페이지 민원을 넣으신다면

조사가 나오진 않을겁니다 감사합니다

Answer 3

안녕하세요. 진윤제 보험전문가입니다.

우선 너무 걱정하지말라는 이야기 먼저 드립니다.

아픈부위, 또는 아픈부위 영향으로 인한 치료 등이 실제 치료를 받았는지, 정상적인 치료가 이루어지고 있는지 불법적,악용적인지 아닌지 등을 파악하러 나올 수도 있다는 이야기 입니다.

보험금 수령을 위해 거리가 먼 치료 등은 삼가 해주시면 되겠습니다.

감사합니다.

Answer 4

안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.

보험금 청구를 똑같이 손목에다 해서 실사가 나오는걸까요? 치료 부위를 바꿔서 청구하면 다른가요?

: 이는 동일 부위에 대해 도수치료 및 충격파 치료가 장기가 되기 때문에 실사를 나온 것으로

치료부위를 바꾼다고 해도 해결이 되지는 않습니다.

만약 실사가 나온다면 병원의 피해나 환자의 피해가 클까요?

: 보험사에서는 님과 같은 보험가입자가 많다면 병원의 치료내역전체에 대하여 조사를 할 수도 있고,

님에 대해서만 조사를 할수 있습니다.

님에 대해서만 조사를 한다면 큰 문제는 없을 것입니다.

감사합니다.

Answer 5

안녕하세요. 문효상 보험전문가입니다.

한 부위에 계속 도수치료를 받게 되면 실사가 나오게 됩니다.

그리고 이것저것 확인하게 됩니다.

병원의 피해는..딱히 없고. 환자 본인이 해당부위 면책.부담보 잡혀서 다음번부턴 그 부위로 청구해도 보장 안됩니다.

Answer 6

안녕하세요. 정구철 보험전문가입니다.

도수치료가 잦을 경우 보험사에서 보험금을 줄수 없다라고 함. 그 이유는 3세대 실손보험은 연 350만원 한도내에서 50회까지 가능하며 4세대 실손보험은 한도와 횟수는 3세대와 동일하지만 10회 도수치료 후 치료효과 있을 시만 10회씩 연장 할수 있습니다.

현재 통증이 있을 경우 계속 도수치료를 받되 중간 중간 꼭 의사소견과 엑스레이, 초음파 등을 해야 합니다. 그래서 도수치료를 통해 의료적인 효과가 있다는 것을 증빙하는 것이 나중에 보험사와 분쟁시 도움이 됩니다.

Answer 7

안녕하세요. 박철근 보험전문가입니다.

손해율 높은게 도수 그리고 백내장 수술 그리고 몇가지 더 있는데요,이런 군은 과잉치료가 문제가 되는 경우가 많습니다

너무 많은 물리치료를 받으면 보험사에서는 이거를 치료목적인지 아니면 그냥 습관적으로 안마? 를 받는건지 검증 해 보겠다는 의도입니다, 본인이 정당하게 치료를 받고 있다면 크게 염려하지 않아도 되십니다, 심사 받으시면 되십니다

Answer 8

안녕하세요. 김재용 보험전문가입니다.

1 너무많이 청구하셔서 꼬투리잡아 보험금 안주려고 나오는겁니다.

2 부위를 바꾼다하더라도 똑같이 나올겁니다

3 실사나온다고해도 병원 다른환자의 피해는없고 보험가입하신분이 보험금 청구를 못할수있습니다

혹시나 실사나와서 그사람들이 서명해달라고하는 몇가지 서류들있을탠대

절대로 하시면 안되는게 " 의료기록자문동의서" 는 절대로 먼저하시면안됩니다

Answer 9

안녕하세요. 정광성 손해사정사입니다.

계속적인 보험금 청구가 있어 보험회사에서 현장 실사가 나오는 것 입니다.

현장 실사시 고지의무 위반 사항이 있는지와 청구건에 대해 과잉진료가 있는지를 조사하게 됩니다.

보통 보험금을 주지 않기 위해 여기 저기 조사하고 다닌다고 보시면 됩니다.