도수치료 진전 소견서를 제출하라는데 반드시 제출해야 할까요?

Question

도수치료를 받고 있는 현재에 4세대로 알고 있어서 1년에 50회까지 가능하다고 하고 본인부담금 30% 최대 350만원 한도로 규정되어 있으나 치료 진전 소견서를 제출하라는데 반드시 제출해야 할까요?

Answer 1

안녕하세요. 이원태 보험전문가입니다.

실비로 비급여 도수치료로 보헝금을 청구했을때 보험사에서 추가서류를 요구할 수 있습니다 이럴때는 제출해야합니다 현장조사 심사후 보상을 하게 됩니다 제출하지 않으면 보상이 제한됩니다 과잉치료로 보상이 제한될 수도 있습니다

Answer 2

안녕하세요. 이민욱 보험전문가입니다.

반드시 제출하여야하는 서류는 아닙니다.

다만, 손해율이 굉장히 높은 도수치료의 경우

십단위 이상의 횟수 이용시

과잉진료를 의심하여 치료가 진전이 있는지 확인하는 것이기 때문에

분쟁가능성을 생각하면 소견서를 제출하는게 더 낫습니다.

Answer 3

안녕하세요. 윤석민 보험전문가입니다.

네 맞습니다. 4세대 실손보험의 경우 약관에 추가치료시 의사의 소견등 의적서류를 제출하게끔 되어있습니다. 과거 실비와는 약관도 다르고 금융감독원에서도 지침화 시켜놓은 부분이라 제출하심이 맞습니다.

Answer 4

안녕하세요. 김수빈 보험전문가입니다.

보험사들이 과잉진료 방지와 적정 치료 유도를 위해 치료 효과를 증명하는 소견서를 요구하는 경우가 많습니다.

4세대 실손보험에서는 치료의 필요성과 효과를 입증하지 않으면 보험금 지급이 어려울 수 있습니다.

치료 효과를 보여줄 수 있는 소견서를 제출하는 게 가장 안전하고 빠른 해결책입니다.

Answer 5

요즘은 비급여도수치료에 대한 심사가 강화되어 치료의 필요성뿐만 아니라 치료 효과에 대한 부분도 필요합니다.

보험회사에 치료에 대한 소견서를 제출하셔야 지급심사가 진행될 것으로 보입니다.

Answer 6

안녕하세요. 김동우 보험전문가입니다.

선생님이 알고 계신게 맞긴 하나 현재 보험사에게 실손보험에 대한 손해율과 위험률증가로 인해 10회이상 받을 때마다 진전되는 것이 있는지 소견서를 받고 있습니다.

조금 화가 나는 부분이긴 하나 제출하지 않을 시 보장이 안되니 불편하시더라도 소견서를 보내는게 좋습니다. 뭔가 동의하는게 아니니 선생님에게는 불이익은 없으시구요.

도움이 되셨길 바래요~

Answer 7

안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.

치료 진전 소견서를 제출하라는데 반드시 제출해야 할까요?

: 실비보험은 상해, 질병에 대한 직접의료비를 보상하는 보험으로,

약관상 년간 50회, 최대 350만원이라 규정되어 있다 하더라도, 해당 도수치료가 치료목적에 맞느냐, 즉 치료의 효과가 있느냐에 대한 것으로 치료의 효과가 없다고 인정된다면, 과잉진료로 보아 보상하지 않기 때문에 치료진전 소견서를 제출하라고 하는 것으로 가능하다면 제출하심이 좋습니다.

이를 제출하지 않을 경우에는 보험사에서 자문 또는 현장조사를 통해 부지급할 가능성이 높습니다.

Answer 8

안녕하세요. 권태민 보험전문가입니다.

4세대 실손의료비는 오남용하여 의료쇼핑이나 불필요한 비급여 진료를 줄이기 위해 동일한 질병에 일정 횟수가 넘게 도수치료를 받게되면 해당 치료가 효과가 있는지 소견서나 서류들로 소명하라는 요구를 하는 경우가 많습니다.

보험사에서 치료 전진 소견서 제출을 요구하였으나 이에 응하지 않으면 보험금 지급을 미루거나 부지급될 수 있습니다.