보험사에서 건강보험 본인환급금이 나오니 실비 보험금을 주지 않겠다고 하는데 어떻게 해야하나요?

Question

올해 몸이 아파서 병원을 많이 갔습니다.

얼마전 청구한 보험금이 일주일쯤 됐는데도 나오지 않아 전화하니

다짜고짜 건강보험 본인환급금을 아냐고 하더니 건강보험료를 얼마내는지는

모르겠는데 비급여 부분은 줘도 급여부분은 못 준다고 이러더군요.

얼덜결에 알았다고 전화를 끊었는데 이해가 안됩니다.

건강보험 본인환급금은 나라에서 주는건데

왜 매달 보험금을 내고 있는 제가 본인환급금을 받는다고 실비를 못받아야하는지 이해가 안됩니다.

곧 입원도 해야하는데 어이가 없네요.

2009년 4월에 든 보험인데 약관에도 이런 내용이 없습니다.

이럴 때 어떻게 해야하나요?

보험사에 그냥 당해줘야하나요?

Answer 1

안녕하세요? 아하(Aha) 보험 분야 지식답변자 김봉수 보험전문가입니다.
질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.

국민건강보험공단과 보험사편인 금감원이 이문제로 아직 협의가 안된걸로 알고 있습니다.

보장해줘야 한다 맞다 아니다의 의견이 나뉩니다.

건강보험공단

맞다, 본인부담상한제는 보험 제도가 아닌 국민 복지제도이기 때문에 환급금과 무관하게 나의 실손보험으로 보험금 보상받아야 한다.

금감원입장(보험사편)
아니다, 이 또한 보험 제도의 개념으로 봐야 하기에 실제 본인 부담금만 실비로 보상하면 된다.

본인부담상한제가 적용되면 실비보험금을 받지 못한다? 이게 무슨 말일까요?

이는 실손 의료비는 보험금 중복 보상이 불가능하다는 점과 2009년 10월 개정된 실손보험 표준 약관에 명시된 ‘건강보험 또는 의료급여 법령에 따라 사전 또는 사후환급이 가능한 금액을 보상하지 않는다’라는 점 때문인데요.

하지만 본인부담상한제 환급금은 과도한 의료비 부담으로 인한 국민의 경제적 부담을 덜어주는 국민 복지제도이기 때문에 우리가 선택해서 가입한 실손보험금을 지급하지 않는 것은 혜택 침해라는 의견도 있습니다.

때문에 아직도 분쟁이 있어서 이부분에 대해선 정확한 해답을 내드리기가 어려울듯 합니다.

Answer 2

안녕하세요? 아하(Aha) 보험 분야 지식답변자 김화식 보험전문가입니다.
질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.

실비보험은 본인이 납부한 병원비에 대하여 차감할 부분 차감하여 지급을 하게 됩니다.

건강보험에서 환급금이 발생하면 본인 납부 금액이 줄어들어 그 부분에 대하여 보험금을 주지않는다고 하는 부분입니다.

이 부분에 이의가 있으시면

국민신문고 금융감독원 민원 넣으시면 답변 정확히 받을수는 있으나 과중한 민원으로 2달정도 민원처리기간 걸리는것으로 알고있습니다.

Answer 3

안녕하세요? 아하(Aha) 보험 분야 지식답변자 정광성 손해사정사입니다.
질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.

건강보험 본인부담 상한제의 경우 급여 치료비에 대해 소득 기준 일정 금액 이내에서만 부담하게 하는 제도 입니다.

문제는 실비 보험 약관 변경 전까지는 상한제에 대한 규정이 없다는 것입니다.

규정이 없을 경우 지급을 해야 하지만 보험회사에서는 지급을 하지 않는 경우가 많아 가입자의 소송이 많아 지고 있는 부분입니다.

약관 규정에 상한제에 대한 부분이 없다면 다시 청구를 해보시고 지급을 해주지 않는다면 소송등의 방법을 사용해야 할 듯 합니다.