보험가입전 질병진단 후 보험금 청구 가능할까요?

Question

두달전 질병수술비 특약이 있는 종합건강보험을 가입하였습니다.

가입과정에서 고지의무 중

눈 및 부속기관에서 안구건조증으로 3개월 내

진료사실 (안약처방 3회 통원 및 약처방 총 3일치씩 총 3회)

이 있어 고지하였습니다

눈이 뻐근하고 건조증상얘기했는데 나중에 떼보니 진단명이결막염으로 되있더라고여 약봉지에 의사분께서

결막염으로 진단코드 넣으신거같은데

치료가 마무리 안되어 (자주는 아니지만 증상이 불편할정도 되면 병원가서 안약받습니다)

청약서류에 알릴의무인가 거기 고지할때

현재 질병이 완치가 아니고 그래서 재발여부도 없다라고

사실대로 고지하고 청약하였는데

이상하게도 부담보가 걸리지 않았고

가입심사가 완료되어 유지중입니다..

청약서에도 해당 고지내용이 있습니다.

제가 궁금한것은 해당 병원에 가입이후로도 계속 다니고 있고

나중에 이걸로 수술이라도 하게되면 보험금 청구와 보상이

이루어지나요? 가입전 진단받은 질병은 보상안해줄까요?

그렇다면 해당부위에 부담보가 걸린다고 얘기되고

가입심사가 이루어지는게 맞을텐데 증권에 보면 깨끗합니다.

설계사님도 이런경우가 드물다고는 하는데

제대로 된건지 실수인건지 보장은 제대로 받을수있는지

이런경우가 있는지 궁금합니다.

Answer 1

안녕하세요? 아하(Aha) 보험 분야 지식답변자 이선희 보험전문가입니다.
질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.

가입시 고지의무를 하고 심사결과가 정상이 나와 조건부가 없었으면 고지를 한 질병에 대해서는 보장 받을 수 있습니다.

고지의무를 성실히 이행했으면 향후 수술시에도 보험금청구에 문제가 없다고 생각합니다.

Answer 2

안녕하세요? 아하(Aha) 보험 분야 지식답변자 보험전문가입니다.
질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.

○ 일반적인 보험 가입시 가입전 고지사항에 해당이 된다면 보험가입이 거절되거나 부담보 특약(특정질병이나 부위는 보상하지 않음) 가입되어 인수가 되실 가능성이 높습니다.

○ 성실하게 고지의무를 이행하였으나 가입거절 되지 않고 부담보 조건도 없었다면 해당 진단으로 보험금 청구하시는 것은 문제될것이 없습니다. 보험사에서 경증질환이라 판단되어 인수된것으로 보험사는 고지의무 위반에 대한 효과를 주장할수 없습니다.

Answer 3

안녕하세요. 보험전문가입니다.

- 해당 부분을 사실대로 고지하였는데도 불구하고 보험가입이 정상적으로 계약되었다면 보험금 청구가 가능합니다.

Answer 4

안녕하세요. 김성준 보험전문가입니다.

고지를 하셨고 부담보가 안 잡혔다면 보장이 가능해 보입니다

방문이나 우편으로도 청구가 가능하나 요즘은 가입하신 해당 보험사의 어플을 통해서도 간편하게 청구 가능합니다.

진료비 영수증, 진료비 세부내역서, 진단명이 들어가 있는 서류 등을 병원에서 발급받으신 후 청구하시면 됩니다.

수납창구에서 실손보험 청구 서류 발급해 달라고 말씀드리면 됩니다.

개인병원, 종합병원, 대학병원 본인 부담금이 다르고 입원/통원, 실손보험 가입 시기에 따라서 다릅니다.

저의 답변이 도움이 되셨길 바랍니다.

늘 건강하시고 좋은 일 가득하세요!

Answer 5

안녕하세요? 아하(Aha) 보험 분야 지식답변자 정광성 손해사정사입니다.
질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.

알고 계신것 처럼 가입전 질병에 대한 고지를 하며 고지 내용에 따라 부담보 설정을 하는 것이 일반적입니다.

부담보가 설정이 되지 않고 보험에 가입된 것이라면 눈에 대한 부분도 보상이 가능하다고 보셔야 하나 같은 질병이라면 보험회사에서 지급 거절을 할 가능성이 많아 보입니다.

Answer 6

안녕하세요? 아하(Aha) 보험 분야 지식답변자 조대근 보험전문가입니다.
질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.

안구건조나 결막염은 특별한 질병이 아닙니다.

흔히 걸릴 수 있는 질환으로 이 것으로 수술을 하는 것은 거의 희박하다고 볼 수 있습니다.

각막의 경우에는 시력에 직접적 영향을 주나

결막은 흰자(공막)에 붙어있어서 문제될게 없습니다

Answer 7

안녕하세요? 아하(Aha) 보험 분야 지식답변자 최종호 보험전문가입니다.
질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.

네 질문자님께서 보험가입전에 고지를 정상적으로 하였다면 보험사에서

크게 문제가 되지 않는 예외질환으로 보고 가입승인을 내어 준겁니다.

그렇기 때문에 보험가입 후 향후 관련된 질병이 생겨 수술을 받거나 진단을 받아서 진단을 받아야 되는 경우에라도 보험금은 지급이 됩니다

가입 전에 어떤 특정 병명에 대해서 고지를 했는데 보험사에서 아무 이야기가 없다면 예외질환으로 가입승인을 해준것이며, 만약 문제가 있는 병명이라면 1~5년 또는 전기간 부담보나 보험료 할증을 시켜 버립니다.

그렇기 때문에 결론은 질문자님께서 정상고지를 하셨고, 보험사에서 인지를 하고 있는 상황이라면 차후 발생되는 질병에 대한 부분은 보장이 된다라고 생각하시면 될 것 같습니다