실비약관 보험사마다 다른가요?

Question

실비약관이 궁금해서 글 남깁니다

큰아이 작은아이 조발사춘기 진단받았구요

진료후 증상의심 의사소견 검사 진행

검사결과 조발사춘기 진단

큰아이는 나이가 보험기준이 아니어서

급여내 전액본인부담으로 치료

작은아아이는 나이 보험기준이라

급여내 본인부담 공단부담 해서

저렴하게 맞고있습니다

둘다 같은날 실비청구 하였고

큰아이 보험 현대해상 11년6월가입

에서는 추가서류 요구하셔서

검사지 초진기록지 영상기록지 이렇게

준비해서 다시 청구하였고

작은아이 보험 삼성생명 12년 11월가입

에서는 현장심사 나오겠다며

손해사정사가 나와서 싸인하고

추가서류 병원에 가서 떼어 갔습니다

그리고 거진 한달반 뒤쯤

실비 보상이 되었는데

큰아이 작은아이 주사비는 검사결과지를

토대로 모두 보상 되었습니다

그런데 검사비에서

큰아이는 다 보상되었고

작은아이는

피검사중 인지질검사-전액본인부담

비타민d검사-비급여

음낭초음파-비급여

이세가지가 부지급되었네요

큰아이 역시 같은 검사로

전액본인부담 비급여 세부내역서에 나와있구요

그런데 왜 같은검사인데 실비청구시

보상 지급 거절이 되는건지 모르겠네요

삼성생명 당담자에게 전화하니

비급여라서 그렇다

병원에 요청해서 급여로 해오면

보상해주겠다 비급여 이므로 치료가 아닌

예방목적 검진목적이었으므로 보상이 안된다

라네요?

그러곤 심사평에 비급여 조회해보고

제가 알아보라는 식의 답을 들었네요

실비보상할때 약관의 기준으로

보상이 이루어 진다던데

실비약관이 회사마다 다를수 있나요?

작은아이 검사비 받을수 없는건가요?

부지급이유가 비급여라서가 맞는건가요?

제가 받을수 있는 방법 알려주세요

Answer 1

안녕하세요. 강원재 손해사정사입니다.

두 자녀분의 실손보험 가입시기로 볼때, 약관은 동일하거나 대동소이 할 것으로 사료됩니다.

다만, 보험회사마다 실손 처리지침 등 내부규정이 상이하여 동일한 내용을 청구하였음에도 심사 인정기준이 달라 지급되는 보험금에 차이가 발생할 수도 있습니다.

실손 보험금에서 인정되지 않은 해당 비급여 처방에 대하여 치료하신 해당 병원에 보험사가 주장하고 있는 단순 예방이나 검진 목적에 의한 검사 처방이 아닌 직접적인 치료를 위해 필수 불가결하게 처방된 검사라는 소견 등을 받아 재청구해보시길 권유드립니다.

고맙습니다.

Answer 2

안녕하세요.

실손의료비는 가입시기에 따라 보험약관이 다를수 있습니다.

하지만 모두 금감원 표준약관에 의해 판매됨으로 큰 차이점은 없습니다.

Answer 3

안녕하세요. 정광성 손해사정사입니다.

실비 보험의 경우 가입시기에 따라 약관이 다르며 가입시기가 같다면 같은 약관을 적용합니다.

위 경우 검사결과지를 확인해야 할 듯 합니다.

Answer 4

안녕하세요. 김재철 보험전문가입니다.

약관은 보통 표준약관을 사용하기에 동일한데 심사기준 잣대에 따라서 달리 보았을 여지가 큽니다.

일단 재심사 요청을 하실수 밖에 없을 것 같구요. 재심사시 치료목적의 의사소견서 등을 첨부해보는 방법이 있습니다.

즉 진단명과 관련하여 검사를 해야하는 사유 등을 적은 서류가 접수되면 심사팀에서도 다시한번 살펴보고 회신주실거예요.

실비에서 비급여라고 해서 모두 지급이 안되는 것은 아닙니다. 비급여도 법정비급여와 임의비급여로 나뉘며 법정비급여는 지급심사대상항목으로 알고있습니다.

Answer 5

안녕하세요. 김동우 보험전문가입니다.

아무리 예방목적 검진목적이라고 하더라도 병원비에 대한 금액은 보장을 해 줘야 합니다.

비급여라면 비급여에 대한 공제는 해도 보장은 해 주어야 하죠.

그리고 한달반뒤쯤 보장을 받으신 것 같은데 이자는 설계사가 이야기를 안 한 모양이네요.

실손보험을 포함한 모든 보장성보험의 보장은 접수 후 주말빼고 3영업일 안에 지급이 원칙입니다.

만약 이 기간이 지나게 되면 하루마다 보장금액에서 이자가 붙습니다.

해당 보험사에 문의해야 될 것 같구요. 만약 이자지급도 했다 라고 말을 한다면

조금 번거롭겠지만 질문자님이 직접 계산을 한번 해 보셔야 하구요.

제 생각엔 이자지급은 안된 것 같아서 말씀을 드립니다.

보험접수가 되면 해당 보험사의 알림톡으로 접수가 되었다고 톡이 갑니다.

하지만 설계사도 접수가 되면 알수 있기 때문에 질문자님에게 말은 해 주어야 합니다.

또한 보장금액은 전체금액이기 때문에 3일이 지났다면 보장금액과 3일이 초과하여

이자까지 지급되었다고 알려주어야 합니다. 그게 설계사의 의무니깐요.

또한 실손약관은 모든 보험사가 똑같습니다. 실손보험료만 약간 차이가 있을 뿐이죠.

도움이 되셨길 바래요.