백내장 실비 관련 문의드립니다

Question

어머ㅁ눈이침침해서 제가살고있는 곳 안과에서 백내장이라고 수술을 권유하셔서 그래도 지방보다는 서울쪽오좋을꺼같아 검사를한후 실비가가능하다고해서 시력교정술까지 함께 받으셨습니다 그리고 병원에서 증빙서류를 떼서 청구하였으나 자문동의서를 안쓰면 안된다고하네요 저희어머님으 15년도 이전가입자시고 가입시에는 그런조건이없었는데 이제와서 안된다고 하니 스트레스를많이받으시네요 일부러한것도아니고 두군데 병원에서 진단받고 실시했는데 받을사ㅗ멊다는게 좀 이상하네요 이럴땐 어떻게해야하나요?!

Answer 1

안녕하세요. 홍성종 보험전문가입니다.

다초점렌즈 보상 받을려면 입원을 해야 하는데,

백내장수술만은 입원이 아닌 통원수술로 본다고 대법원 판례가 있습니다.

이 부분 참고 하세요.

Answer 2

안녕하세요? 아하(Aha) 보험 분야 지식답변자 보험전문가입니다.
질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.

- 백내장은 실손의료비에서 보장하는 손해입니다.

- 다만, 백내장의 수술의 경우 최근 대법원 판례로 인하여 입원이 필요한 수술이 아닌 통원으로 가능한 수술로 판결되었습니다.

따라서 입원실손의료비 담보가 아닌 통원의료비담보로 처리가 예상됩니다. 문제는 통원의료비담보의 1일 한도는 20~30만원으로 통원실손의료비로 백내장수술을 보장하게된다면 백내장수술시 발생되는 비용의 대부분을 받을수 없게 됩니다.

- 관련기사 첨부

https://biz.chosun.com/stock/finance/2022/06/19/HYKCACGKPJAOPK7H6VW46G7L3A/?utm_source=naver&utm_medium=original&utm_campaign=biz

Answer 3

안녕하세요. 정구철 보험전문가입니다.

자문동의서는 일단 거절하시는게 맞습니다.

현재 보험사에서 문제 삼는것은 혼탁도와 다초점렌즈의 치료적정성, 입원 여부입니다.

현재는 분쟁이 많은 상황이여서 설계사나 손해사정사와 상담하시실 추천드립니다.

Answer 4

안녕하세요. 김재용 보험전문가입니다.

이거때문에 요세 말이많죠.

1 자문동으서 절대로 쓰실필요없습니다 계속민원넣으세요

2 의료자문동의서는 보험사에서 지급안해주려고하는 개수작이라서 절대 쓰지마시고

3 꾸준히 청구 , 안주면 인원넣겠다 싸우시는수밖에는없습니다.

Answer 5

안녕하세요. 박성우 보험전문가입니다.

백내장수술시 비용이 가장 큰 부분은 삽입되는

다촛점렌즈의 재료비입니다.

실제 시력교정을 위한 수술을 하고 청구한 사례가 많아

다초점렌즈가 필요한지에대한 부분을 확인 하기위해

자문동의서를 받아 자문을 받으려는 거죠

혼탁도가 심하다면 당연히 지급 되야 하지만 무분별한

병원의 영업에 문제가 가장 큽니다.

게다가 지방에서 서울로 가서 수술한부분을 브로커를

통한 부분으로 오해해서 더 요구 하는 부분이 있기

때문에 증빙자료만 확실하다면 자문을 해도 문제없이 지급 될껍니다.

Answer 6

안녕하세요. 임정환 보험전문가입니다. 최근 백내장 수술 관련하여 병원과 브로커간 결탁하여 환자를 모집하고 시력교정 목적 수술 시행 후 백내장 수술로 둔갑 청구하는 사례가 발생하고 있어, 사회적 이슈가 되고 있습니다.

이에 부득이 백내장 수술 보험금 청구 시, 세극등현미경검사 영상사진을 받아 안구혼탁 여부를 확인하여 백내장 진단적정성 여부를 판단하고 있으나, 일부 병원에서 검사 영상을 보관하지 않거나 제출을 거부하고 있어, 정상적으로 백내장 진단을 받고 치료를 받았음에도 불구하고, 진단적적성에 대한 확인이 불가하여 보험금심사 시 피해를 입는 고객님들이 발생하고 있습니다.

백내장 치료가 예정되어 있으신 경우 원활한 보험금 지급심사 진행을 위해 아래 청구필수서류에 대해 반드시 병원에 사전 확인해 주시기 바랍니다.

1. 세극등현미경검사영상(사진) 및 혼탁분류 확인되는 검사 결과지

2. 진료비계산서(영수증) 및 진료비세부내역서

3. 진단명, 질병분류코드, 수술명이 기재된 의료기관 발급 서류

4. 초진차트

■ 세극등현미경검사 영상자료 관련 Q&A

Q. 영상 사진이 왜 꼭 필요한가요?

A. 시력교정 목적의 수술인 경우 보상하지 않기 때문에 백내장 치료목적인지를 확인할 수 있는 서류가 반드시 필요합니다. 세극등현미경검사는 대한안과학회 [백내장 진단 및 치료지침]에 의거 백내장의 종류와 중증도를 분류할 수 있는 필수 검사방법으로 백내장의 혼탁여부를 확인하기 위해 필요한 서류입니다.

■ 관련 근거법

[1] 의료법 제 21조 1항, 22조 1항 및 2항 : 진료기록에 대한 기록 및 보관, 의료기록 열람 및 사본 발급 확인 요청

[2] 대법원 2014.06.06 선고 2013다208678 판결 : 보험사고에 대한 입증책임은 보험금을 청구하는 자에게 있음

Answer 7

안녕하세요. 정광성 손해사정사입니다.

백내장 수술에 대해 보험회사의 보험금 심사가 강화되었습니다.

수술이 꼭 필요했는지 등 여러 가지 사항의 조사가 진행 될 것이며 보험회사의 자문 동의서는 작성해 주지 않는 것이 좋습니다.

지급까지 상당한 시간이 걸릴수도 있으니 보험 현장 조사시 상당히 주의해서 대응을 해야 할 것 입니다.

Answer 8

안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.

이럴땐 어떻게해야하나요?!

: 현재 실손보험에서 가장 분쟁이 많은 것이 백내장수술입니다.

이는 안과병원에서 백내장수술을 남발하여 발생한 문제로, 백내장 실비 보험금 분쟁은 간단히 말씀드리면 수술이 필요할 정도의 백내장 진단이 맞느냐입니다. 즉 현재 백내장이 아니나 예방적으로 수술을 했다면 실비의 대상이 안되기 때문입니다.

따라서, 검사를 두 병원에서 하셨다면, 해당 검사한 병원의 혼탁도 검사결과지와 그에 대한 영상을 기초로 백내장이 맞는지 여부를 체크해보야야 합니다.

해당 서류등의 발급을 요청하시어 이를 검토하여 백내장이 맞다면 이를 제출하여 해결하시기 바랍니다.

감사합니다.