백내장 수술(특수렌즈)실비보험에서 지급 되나요?

Question

2008년도에 실비보험 가입 했습니다.

백내장으로 불편해 하는데 병원에서

백내장수술(다초점렌즈)을 하라고 보험에서 나온다고해서 입원해서 수술을 했는데

하고나서 보험 청구를했는데 지급할 수 없다고 하는데 어떻게 해야 할까요?

Answer 1

안녕하세요. 홍성종 보험전문가입니다.

보험사에서는 각종 판례를 들먹이며 삭감 또는 부지급을 할려고 합니다.

판례에도 백내장수술은 입원이 아닌 통원수술로 본다고 나와 있어서

지급되더라도 통원 한도에서 보상이 될것으로 사료 됩니다.

혼탁도 검사결과지와 시력교정이 아닌 치료목적인 의사소견서등으로

계속해서 주장 하는수 밖에 없습니다.

Answer 2

안녕하세요. 윤철기 보험전문가입니다.

실비보험에서 보장받는 백내장수술은 단초점렌즈로만 보장이 가능합니다.

보험사연락해보시면 보상팀하고 애길 잘하시는 수밖에 없습니다.

Answer 3

안녕하세요. 보험전문가입니다.

지금은 사실 기다리는 방법외에는 없겠습니다. 작년 4월 이후로 대법원 판례에서 백내장 다초점렌즈삽입에 대한 치료를 입원으로 인정하지 않고 통원으로 인정하였기 때문에 명확한 입원에 대한 병원의 시설과 의사의 소견으로 지속적인 요청을 해야하는 상황으로 보입니다.

Answer 4

안녕하세요. 보험전문가입니다.

- 백내장 수술에 현재 소송 진행중입니다.

- 기존 대법원 판례상 백내장 수술은 입원치료 수술이 아닌 통원치료로 판단되어 통원의료비로 지급처리하고 있습니다.

- 따라서 입원하여 백내장 수술시 통원담보에서 지급처리 되고 있습니다.

Answer 5

안녕하세요. 정광성 손해사정사입니다.

원칙적으로 백내장 수술비에 대해서도 실비 청구가 가능합니다.

요즘은 수술에 대한 심사가 강화되어 수술전 검사 결과에 따라 지급 여부가 달라지고 있습니다.

먼저 보험회사에서 지급 거절한 사유에 대해 확인을 해보시고 의료 기록 등 검토를 해야 할 듯 합니다.

Answer 6

안녕하세요. 조희문 손해사정사입니다.

백내장 수술은 보험업계에서도 뜨거운 이슈이며, 2016년 이후 가입자의 경우 백내장 다초점렌즈 삽입은 보상이 불가 합니다

2016년 이전 가입자는 치료목적 소견서 있을 시 과거에는 다초점렌즈 삽입후 입원으로 해서 90프로까지 보장 가능 했으나, 22.06.16 대법원 판례에서 백내장 수술 시 입원 조건 충족 하지 않을 시 통원 치료로 보장 된다는 판결이 나왔습니다

입원 충족을 위해서는 6시간 이상 입원실에 머물며 치료를 받고, 치료의 실질이 입원 치료에 해당할 것이라 규정 하였으며

대법원 측에서는 백내장 수술의 경우 6시간 이상 경과 관찰이 필요하거나, 입원이 필요한 수술로 보기 어렵다 판결한 바,

통원 치료비로 처리가 되기 때문입니다

입원치료로 인정 받기 위해서는 주치의 치료목적 소견서, 수술기록지, 입퇴원확인서, 세극동현미경검사결과지 또는 영상, 검사결과지 등을 요할 뿐만 아니라 입원이 필요한 상황이었는지도 피보험자가 입증 해야 하기 때문에 사실상 입원 처리가 어려운 것이 사실 입니다.

아무쪼록 답변에 도움 되셨길 바랍니다

Answer 7

안녕하세요. 문효상 보험전문가입니다.

백내장 수술의 경우 요즘 실비로 받기 까다롭고 어렵습니다.

과잉진료가 그만큼 많았기 떄문입니다.

대법원 판결에서도 백내장은 입원이 아닌 통원치료로 보라고 한 것도 있습니다.(굳이 입원할 필요가 없다고 판결을 한 것 같습니다.)

그렇게 되면 병원비가 얼마가 나왔든 통원한도에서 밖에 못받는 것이죠.

또한 혼탁도가 3이상일때 다초점이 아닌 단초점은 보장되는 회사도 있다고 합니다.

즉 보험사와 분쟁을 해야 될 것 같으며.. 금감원에 민원을 넣어 보시길 바랍니다.

Answer 8

안녕하세요. 채희두 보험전문가입니다.

왜 보험금 청구가 안된다고 하는지 가입하신 상품 보장내용및 약관을 살펴 보셔야 할것 같습니다. 가능하다면 손해사정사를 통해서 반드시 꼭 받아내십시요