안녕하세요? 아하(Aha) 의료 분야 지식답변자 김승현 의사입니다.
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백혈병이란, 골수라는 조혈기관에서 조혈모세포의 비정상적인 과도한 분열과 세포의 자연사 감소, 미성숙 세포의 골수 내 축적으로 인해 정상적인 골수의 조혈기능 마비와 다장기 기능 손상을 유발하는 혈액암입니다. 백혈병은 흔히 네 가지 (급성골수성백혈병, 급성림프구성백혈병, 만성골수성백혈병, 만성림프구성백혈병)로 나눌 수 있습니다. 그 중 급성골수성백혈병은 성인과 소아를 포함한 전체 백 혈병 중 가장 흔한 형태로서 성인 급성백혈병의 약 2/3를 차지합니다. 4가지 백혈병이 모두 골수의 기능이상을 초래한다는 부분에서는 비슷하지만 질병의 증상, 치료 및 예후 측면에서 차이가 있습니다.
1) 급성골수성백혈병 (Acute myeloid leukemia, AML)
가장 흔한 형태의 백혈병으로, 주로 60세 이상의 성인에서 발생합니다. 급성골수성백혈병은
말초 혈액이나 골수에 골수의 모세포 (blast)가 20% 이상 차지하는 경우를 말합니다. 골수에서 암세포가 자라게 되면 정상 조혈모세포의 혈액 형성을 방해하므로, 빈혈, 백혈구 감소, 혈소판 감소가 나타납니다.
2) 급성림프구성백혈병 (Acute lymphoblastic leukemia, ALL)
골수 림프구전구물질에서 생기는 혈액암으로 림프구계 백혈구가 악성 세포로 변하여 골수에서 증식하고 말초 혈액으로 퍼지는데 간, 비장, 림프계, 대뇌, 소뇌, 척수 등을 침범하는 질병입니다. 각 B 세포 또는 T 세포 계열의 림프모구종양으로 이루어지고, 주로 성인보다
소아에서 많이 발생하며, 골수 나 말초 혈액에 림프모구 세포가 20% 이상 차지하는 경우를 말합니다.
3) 만성골수성백혈병 (Chronic myeloid leukemia, CML)
만성골수성백혈병은 주로 성인에서 발생하며, 골수구계 세포가 백혈구를 만드는 과정에서 생긴 악성 혈액 질환입니다. BCR/ABL1이라는 특징적인 유전자의 이상(필라델피아 염색체의 출혈-염색체 9번과 22번의 장액의 일부가 교환해서 생긴 염색체)으로 혈액 세포가 과다하게 증식하여 백혈구와 혈소판 등이 증가하며, 만성적인 경과를 보이는 혈액암입니다. 만성골수성백혈병은 악성백혈구들이 성숙되며 잘 분화되어 있는 것으로 보인다는 점에서 급성골수성백혈병과 차이가 있습니다.
4) 만성림프구성백혈병 (Chronic lymphoid leukemia, CLL)
만성 림프구성 백혈병은 백혈구의 일종인 림프구가 과도하게 증식되어 정상적인 혈액세포의 생산을 방해하는 질환입니다.
백혈병 세포가 증식함에 따라 림프절과 비장, 간장의 크기가 증가하게 되는데 초기 환자의 경우 병이 진행을 보일 때까지 치료를 시작하지 않고 기다리는 것이 일반적입니다. 면역 표현형의 95%가 B세포 기원이며, 약 5%가 T 세포 기원으로 확인되고 있으며, 국내에 백혈병의 0.5% 정도를 차지하는 극히 드문 질환입니다. 대게 50세 이후에 많이 나타나며 남성들에게서 더 흔합니다.
위험요인
혈액암의 원인은 아직 명확하게 규명되지 않았으나, 발생과 관련 있는 다양한 위험요인들은 점점 밝혀지고 있습니다. 흡연,
유전적 소인, 방사선조사, 화학약품 등에 대한 직업성 노출과 항암제 등 치료약제가 원인이 될 수 있는 것으로 알려지고 있고,
아동기에 급성림프구성백혈병 치료를 받은 경우에도 위험요인이 증가합니다.
증상
정상적인 기능을 하지 못하는 백혈병세포가 과잉으로 증식하면 혈액을 생산해 내는 골수에 이상이 생겨서 말초 혈액에서
혈구이상으로 인한 증상이 발생할 수 있습니다. 백혈병 환자의 증상은 대부분 말초 혈액의 빈혈, 백혈구 수 증가 또는 감소와 혈소판 수의 감소로 기인합니다. 초기 증상으로 빈혈로 인한 피로, 쇠약감, 안면창백이 있고 혈소판 감소로 인해 멍이 들고, 코피가 나거나, 잇몸에 출혈이 나타날 수 있습니다. 또한 면역기능의 저하로 인한 감염으로 발열 등의 증상이 나타나며 식욕부진과 체중 감소가 나타납니다.
병이 진행되면서 백혈병세포의 침윤으로 잇몸 비대증, 간종대, 비장종대, 림프절 종대 등이 나타날 수 있으며, 월경이상 및 뇌출혈이 생길 수 있습니다.
진단
신체 검진과 병력을 확인하며, 혈액검사와 골수검사, 면역표현형검사, 세포유전학검사, 분자생물학검사를 통해 진단합니다.
1) 일반혈액검사
말초정맥에서 혈액을 채취하여 백혈구, 혈색소, 혈소판 등의 혈액세포 수를 측정하고, 말초혈액 내 백혈병 세포의 유무와 차지하는 정도를 가장 쉽게 알 수 있는 방법입니다.
2) 말초혈액도말검사
말초정맥에서 채취한 혈액 또는 손끝 모세혈을 유리 슬라이드 위에 떨어뜨려 혈액이 잘 퍼지도록 도말하여 현미경으로 혈구를
관찰하는 검사입니다. 형태학적 특징이나 기능을 확인하는 검사로 각 혈액세포(백혈구, 적혈구, 혈소판)의 모양과 수의 분포를
파악하여, 백혈병 진단에 사용합니다.
3) 골수검사
기본혈액검사에서 악성 질환이 의심되면 확진을 위해서 골수검사를 시행해야 합니다. 골수는 혈구세포를 생성하는 주요 기관으로 조혈모세포가 성장할 수 있는 환경을 만들어주며, 겉질뼈 (cortical bone)로 둘러싸인 해면뼈조직들 사이의 조혈공간을 말합니다.
골수검사는 골수 공간에 있는 혈액을 뽑아 내는 검사로, 주로 엉덩이 뼈에서 시행하고 이때 환자의 자세는 복위나 측위를 취합니다.
뽑아낸 골수를 현미경으로 관찰하여 백혈병세포의 존재 및 차지하고 있는 정도를 확인하고, 골수성인지 림프구성인지 구분하며, 백혈병의 세부 종류는 무엇인지, 염색체와 유전자의 이상은 없는지를 확인합니다. 골수 검사는 정확한 진단 및 예후를 판단하고, 향후 치료방향을 결정하는데 매우 중요합니다.
4) 척수액 검사
척수액 검사는 허리 부분의 척추 뼈 사이부분에 국소 마취를 한 후 가느다란 바늘을 넣어 척수액을 얻는 검사방법입니다.
급성 림프구성 백혈병의 경우에는 백혈병 세포가 중추신경계 (뇌)로 침범할 수 있으므로 뇌척수액 검사를 통해 백혈병세포의 침범 유무를 확인합니다. 급성골수성백혈병의 경우에는 뇌 침범이 의심되는 경우에만 시행합니다.
치료
급성백혈병의 경우에 치료하지 않으면 1년 내에 90%가 사망하는 치명적인 질환이지만 적절한 치료를 받으면 수명연장은 물론 대부분의 환자가 완치될 수 있는 질환입니다. 급성 백혈병에서의 치료목적은 완치입니다. 치료는 두 단계로 나눠지는데 백혈병세포를 없애는 관해유도요법과 재발을 방지하는 관해 후 요법입니다. 급성백혈병 환자에게 항암화학요법을 시행하기 전에 심혈관계, 간, 신장의 기능, 동반된 질환 유무, 빈혈 및 혈소판 감소 등 유무, 예후 예측 인자 등을 고려해야 합니다.
1) 항암화학요법
➀ 급성골수성백혈병
급성골수성백혈병의 항암화학요법은 항암제 2~3가지 약물들을 함께 사용하여 시도하게 됩니다. 관해유도요법은 혈액과 골수 내에 존재하는 백혈병 세포를 없애는 것을 목적으로 합니다. 관해유도치료는 안트라싸이클린 계열의 약제를 3일간 투여하고 시타라빈을 7일간 투여하는 방법으로 이루어져 있고 완전관해에 도달할 확률은 약 70~80%정도입니다. 그러나 병의 관해가 이루어지지 않을 경우 재 관해 치료를 받아야합니다. 완전관해가 규명되면 관해후치료가 시작됩니다.
▶완전관해 조건
골수 내 백혈병 세포(Blast)가 5% 미만으로 감소. (5% 미만은 정상적으로도 존재할 수 있음)
말초 혈액 검사에서 혈액 세포 수치가 정상으로 회복.
골수 외 다른 부위에 침범이 있는 경우, 그 부위가 정상화 됨.
관해후 요법은 재발 방지와 완치를 위한 목적으로 하는 치료입니다. 완전관해에 도달하면 혈액과 골수가 정상적인 모양과 기능을 되찾게 되나 치료 후 완전관해가 되었더라도 1억 개의 잔존 백혈병 세포가 남아 있을 수 있습니다. 따라서 완전관해에 이른 급성백혈병 환자에게는 재발을 방지하고 완치를 위해 관해후 치료를 시행해야 합니다. 관해후 치료는 공고요법 또는 강화요법이 있으며 이 같은 강력한 치료가 완치율과 장기생존율 등을 높일 수 있습니다. 급성골수성백혈병의 1차 관해기에 염색체 소견 등 예후 인자를 고려하여 적절한 관해 후 치료 방법을 선택해야 합니다. 급성골수성백혈병 중 전골수성백혈병(AML, M3)은 다른 아형과 달리 관해 유도요법에 ATRA (비타민 A)와 안트라싸이클린 계열의 항암제를 함께 투여하고, 1차 관해유도시에 공고요법으로 항암제 치료를 하며 ATRA를 유지요법으로 2년간 투여합니다.
➁ 급성림프구성백혈병
급성림프구성백혈병의 치료의 목적은 완전 관해, 즉 백혈병 세포를 제거하고 골수의 기능을 회복하고 혈액 세포의 수적 균형 상태를 이루는 것입니다. 소아에서는 약 80%의 무병생존율을 나타내지만 성인에서는 30~50% 정도로 보고되어 있습니다. 급성림프구성백혈병 환자에서 관해율, 관해 유지 기간 또는 수명 등에 영향을 주는 인자들은 환자의 연령, 백혈구 수, 관해에 도달하는 기간, 면역 표현형, 염색체 소견(필라델피아 염색체 유무) 등이 있습니다. 급성림프성백혈병에 대한 항암화학요법은 관해유도 치료 및 중추신경계 예방 치료와 공고요법, 유지요법 같은 관해 후 치료로 나뉩니다. 중추신경계 예방 치료는 완전관해후 백혈병 세포의 중추신경계 침범을 방지하기 위해 시행하는 치료입니다. 중추 신경계는 뇌와 척추를 모두 포함하는 것으로 성인 급성림프구성백혈병 환자의 경우 진단 당시 중추 신경계 백혈병의 발생 빈도는 5~10% 정도입니다. 초기 항암화학요법으로 골수 및 말초 혈액에서 완전 관해가 되었다고 해도 중추 신경계는 아직 관해상태가 아닐 가능성이 많습니다. 중추 신경계 예방 치료를 시행하지 않을 경우 성인 환자 중 약 40%에서 중추 신경계 재발이 일어납니다. 중추 신경계는 뇌, 혈관 장벽이 있어 항암제가 잘 가지 않아 약제들이 잘 투과하지 못하기 때문에 효과적으로 치료가 되지 않은 부분입니다. 그러므로 경우에 따라서는 뇌척수액에 항암제를 투여하거나 전뇌 방사선 조사를 하기도 합니다.
➂ 만성골수성백혈병
만성골수성백혈병의 치료법은 1) 필라델피아 염색체 또는 BCR-ABL 유전자가 있는지 2) 병이 어느 정도 진행되었는지에 따라 달라집니다.
즉, ‘필라델피아 염색체’ 또는 ‘BCR-ABL 유전자’가 있는 경우에는 표적항암제들이 효과가 있으며, 만성기초기와 진행된 경우에 따라 사용되는 항암제의 용량과 종류가 다르며 조혈모세포이식을 조기에 시행하여야 하는 경우도 드물게 있습니다. 특히 만성골수성백혈병은 글리벡을 포함한 타시그나, 스프라이셀, 보수티닙 등 최근에 개발된 각종 표적항암제에 좋은 효과를 보이고 있어 적극적이고 정확한 치료가 아주 중요합니다. 만성골수성백혈병의 치료는 크게 약물요법과 조혈모세포이식으로 분류합니다.
➃ 만성 림프구성 백혈병
전형적인 B세포 만성림프구백혈병의 치료에 전통적으로 사용되던 방법은 클로람부실 혹은 플루다라빈을 단독 혹은 병합요법으로 사용하는 것입니다. 클로람부실은 부작용이 거의 없고 경구로 복용하는 장점이 있으며 플루다라빈은 정맥주사로만 투여가 가능하며 면역억제 현상이 나타나는 단점이 있으나 완전관해율과 종양이 진행되는 시간, 전체생존기간 연장에 있어서 클로람부실에 비해 우월합니다.
최근에는 플루다라빈과 다른 약제들과의 병합요법이 플루다라빈 단독요법에 비해 향상된 성적을 보이고 있는데 특히,
림프구중 B세포의 표면에 존재하는 항원인 CD20과 결합하여 세포의 용해를 일으키는 리툭시맙 (Rituximab)과 플루다라빈,
시클로포스파미드 병합요법은 만성림프구백혈병의 일차치료로 전체반응률 90%를 보고함에 따라 현재 표준치료로 인정되고 있습니다.
2) 조혈모세포이식
조혈모세포이식은 완치를 기대할 수 있는 치료법입니다. 급성골수성백혈병에서 저위험군은 항암화학요법이 추천되고 고위험군은 동종조혈모세포이식이 추천됩니다. 중간 위험군에서는 치료방법 간에 유의한 성적의 차이가 없어서 항암화학요법이나
동종조혈모세포이식을 모두 선택할 수 있지만, 최근 동종조혈모세포이식을 선호하는 경향이 있습니다. 그러나 만성 골수성백혈병 환자에서는 높은 부작용과 합병증 때문에 이매티닙 치료에 실패한 환자만을 대상으로 하는 이차요법으로 바뀌었습니다.
➀ 동종 조혈모세포이식
조직 적합 항원이 일치하는 공여자의 조혈모세포를 이식받는 방법으로, 이식 전 강력한 항암치료 및 방사선 치료로 환자의 골수를 완전히 제거하고, 건강한 공여자의 조혈모세포를 주입하는 것입니다. 조혈모세포는 골수, 말초 혈액, 제대혈에서 얻을 수 있으며, 최근에는 주로 말초 혈액에서 채취합니다. 보통 공고 요법 1~2회 후 이식을 진행합니다.
➁ 자가 조혈모세포 이식
관해 유도 요법이나, 공고 요법보다 훨씬 강력한 항암치료 및 방사선 치료를 통해 미세하게 남아 있는 백혈병 세포를 최대한
제거한 후 이로 인해 수반되는 심각한 골수 기능 저하를 빨리 회복할 수 있도록 미리 채취해 둔 자신의 조혈모세포를 주입하는 방법입니다.
보통 1차 공고 요법 후 조혈모세포를 채취, 냉동 보관한 후, 2차 공고 요법 후 조혈모세포 이식을 시행합니다.
3) 방사선 치료
방사선치료는 백혈병세포가 국소침윤하거나 또는 중추신경계를 침범했을 때 암세포를 죽이기 위해 시행합니다. 또한 남성의 고환에서 진단된 경우에도 사용합니다. 고환에 침범된 경우에는 정맥 항암제로는 퇴치되지 않기 때문에 외부에서 방사선을 조사하게 됩니다.
그러나 수정능력이 상실될 위험이 있기 때문에 중추 신경계처럼 예방 목적의 방사선 치료는 시행하지 않지만 고환이 침범된 경우나, 치료 후 재발이 된 경우 등 치료 목적으로는 방사선 치료를 사용합니다. 또한 조혈모세포이식과정에서 전처치의 일환으로 전신 방사선조사를 실시하는 경우도 있습니다.
치료의 부작용
항암제는 부작용뿐만 아니라 주요한 장기에 독성과 장애를 일으킬 수 있습니다.혈액수치감소(빈혈, 출혈, 호중구감소), 점막염,
오심, 구토, 간독성, 탈모, 중추신경계이상, 발열, 근육통, 설사 등의 부작용이 나타날 수 있습니다. 조혈모세포 이식 후
약 30~40일까지의 부작용으로는 호중구 감소, 혈소판 감소, 박테리아/진균 패혈증 등이 있으며, 이후 100일까지의 부작용으로는 급성이식편대 숙주병, CMV바이러스 폐렴, 생착 거부 등이 있고, 이후 3년까지 생길 수 있는 부작용으로는 만성이식편대 숙주병, 대상포진, 박테리아 패혈증, 생착 거부 등이 있습니다.
재발 및 전이
급성골수성백혈병 환자의 동종조혈모세포이식에서는 10% 전후, 자가조혈모세포 이식에서는 30~40%에서 재발됩니다.
동종조혈모세포이식 후 재발한 경우, 100일 이내에 조기 재발한 경우에는 항암화학요법이 거의 효과가 없습니다. 100일 이후에 재발한 경우에는 항암화학요법으로 효과를 볼 수는 있으나 장기 생존을 얻기는 어렵습니다. 급성림프구성백혈병의 재발은 골수, 중추 신경계, 고환이나 난소 등에서 일어날 수 있습니다. 관해 유도 기간이 4주 이상으로 길어지거나 필라델피아 염색체 양성인 경우 재발 위험이 높습니다. 골수에서의 재발이 중추 신경계 재발에 비해 흔하며 고환 및 기타 부위의 재발도 드물게 나타납니다
아무쪼록 저의 답변이 문제 해결에 작게 나마 도움이 될 수 있기를 기원드립니다.
항상 건강하고, 행복하세요.
김승현 의사 드림
