정신과 실비 환급금 고지 안할 시 환급금 못 받나요?

Question

정신과 다닌 이력이 있는데 실비 보험이 있어요 근데 정신과 다닌 고지를 안했는데.. 혹시 2016년 이후에 가입한 실비인데

정신과 환급금 받는게 가능할까요? 고지는 안한 상태입니다

Answer 1

안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.

정신과 다닌 이력이 최근 5년 이내에 7일 이상 치료, 30일 이상 약 복용, 입원 등에 대해서 고지하지 않았다면 지급거절되고 가입 거절이 될 수도 있습니다. 가입 전에 해당 사항이 있다면 고지를 하셔야 합니다. 7일 이상 치료, 30일 이상 약복용은 5년 이내이지만 입원, 수술, 진단에 대해서는 3개월 내 이력이 있다면 고지를 하셔야 합니다. 만약에 고지를 하지 않으면 제한을 받습니다. 이러한 고지사항에 해당하는 경우가 아니라면 급여 항목에 대해서 진료비에 대해 환급이 가능합니다. 다만 비급여는 환급이 안됩니다. 그리고 고지를 하지 않으셨더라도 가입한지 3년이 지났다면 고지의무 사항이 있어도 문제가 되지는 않습니다. 보험계약과 관련한 법률관계를 신속히 확정함으로써 장기간 보험계약이 불안정한 상태에 놓이는 것을 방지하기 위함입니다.

Answer 2

안녕하세요. 안영근 보험전문가입니다.

실손보험 가입(2016년 이후 기준) 시에는 최근 5년간의 정신과 진료·투약·입원 여부를 반드시 고지해야 합니다. 만약 해당 사실을 알리지 않고 가입했다면 이게 ‘고지의무 위반’이 될 수 있습니다.

고지대상 기간 내 이력이 있었는데 미고지시 환급금 거절 가능성 큽니다. 고지대상 이후에 생긴 진료는 문제 없이 환급 가능합니다. 결국 '가입 당시 어떤 이력이 있었는가'가 가장 중요한 판단 기준입니다.

잘 해결되시길 바랍니다.